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CARE PLUS DENTAL Al. Caiapós, 383 - Tamboré Barueri - SP Tel:(11) 0800-141814 |
Reembolso Nº |
| FORMULÁRIO PARA A SOLICITAÇÃO DE INDENIZAÇÃO PLANO DE INDENIZAÇÃO DE DESPESAS - ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA |
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Estipulante (Empresa): ______________________________________________ Nº estipulante: _______________ Associado Titular: ____________________________________________________ Nº Certificado: ___________________ Cargo: _____________________________________________________________ Parentesco: _____________________ Tel. Com: ____________________________ Tel. Res: ____________________________ Paciente: ____________________________________________________________________________________________ |
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PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO - DISCRIMINAÇÃO DETALHADA DOS PROCEDIMENTOS DESCREVER AS FACES ENVOLVIDAS |
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| PROCEDIMENTO | DENTE/ REGIÃO |
FACE(S) | DATA DE EXECUÇÃO | VALOR (R$) |
Nome: _________________________________ CRO: ________________________ CPF: ________________________ Tel: ________-___________________ É odontólogo regular do paciente? _____________________________________ Forma de pagamento acordada entre as partes: ____________________ parcelas de R$___________________________ Data inicial do tratamento: ____________________________ Local e Data: _____________________________________ |
Ficha nº 442992 - Impresso em 03/09/2010
ATENÇÃO: EM TODOS OS CASOS A INDENIZAÇÃO SERÁ EFETUADA APÓS CONTATO DA ÁREA TÉCNICA DA CARE PLUS DENTAL COM O PROFISSIONAL RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO DESTA FICHA |
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| COMO PROCEDER PARA OBTER INDENIZAÇÃO DE DESPESAS | ||
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1. Solicitar o preenchimento completo dos campos pelo Cirurgião Dentista de sua escolha.
2. Enviar este formulário juntamente com os seguintes documentos originais. - Recibo e/ou Nota Fiscal quitadas com os serviços aqui descritos discriminados. - No recibo deverão constar - nome completo,endereço,telefone,CRO e CPF ou CGC do profissional. - Radiografias inicial e final para os procedimentos Cirúrgicos de qualquer tipo e/ou Endodontias |
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INFORME OS DADOS ABAIXO CASO SEJA O PRIMEIRO REEMBOLSO OU TENHA OCORRIDO ALTERAÇÃO DESDE A ÚLTIMA INDENIZAÇÃO RECEBIDA |
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| Banco:____________________ | RG :_______________________ |
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| AG:______________________ |
CPF:______________________ |
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| CC:______________________ | PIS :_______________________ |
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| UF:______________________ | ||
IMPORTANTE: I - A efetivação da indenização de despesas ocorrerá após a confirmação das coberturas, e estará limitada à tabela pré-acordada entre estipulante e a Care Plus Dental, nos limites anuais constantes das condições gerais e suas respectivas claúsulas.II - O não cumprimento de todas exigências supra descritas, implicará na inviabilidade de indenização do associado por parte de Care Plus Dental. III - A utilização de Cirurgião Dentista da Rede Credenciada Care Plus Dental é facultada aos associados do Plano Livre Escolha, com conforto e desobrigando o cumprimento das exigências acima definidas. |
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TERMO DE SOLICITAÇÃO DE INDENIZAÇÃO DE DESPESAS Declaramos ciência e concordância com as exigências supra descritas, com total responsabilidade legal pela veracidade das informações disponibilizadas. ________________________,_______de__________________de__________ ________________________________ ________________________________ |
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