Formulário nº 442991 - Impresso em 03/09/2010 CARE PLUS DENTAL Al. Caiapós, 383 - Tamboré Barueri - SP Tel:(11) 0800-141814 Reembolso Nº FORMULÁRIO PARA A SOLICITAÇÃO DE PRÉVIA DE INDENIZAÇÃO PLANO DE INDENIZAÇÃO DE DESPESAS - ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA Estipulante (Empresa): _____________________________________________________________________________  Associado Titular: __________________________________________________   NºCertificado: _____________________  Paciente: ___________________________________________________________________   Idade: ________________    Tel. Res.: ___________ - __________________________    Tel. Com: ___________ - __________________________ PROCEDIMENTO DENTE/ REGIÃO FACE(S) VALOR (R$)                                                                                                                         COMO PROCEDER PARA OBTER INDENIZAÇÃO DE DESPESAS Solicitar o preenchimento completo dos campos pelo Cirurgião Dentista de sua escolha. Enviar o formulário de indenização de despesas juntamente com os seguintes documentos originais.   - Recibo e/ou Nota Fiscal quitadas com os serviços aqui descritos discriminados.   - No recibo deverão constar - nome completo,endereço,telefone,CRO e CPF ou CNPJ do profissional.   - Radiografias inicial e final para os procedimentos Cirúrgicos de qualquer tipo e/ou Endodontias DADOS E QUESITOS - PROFISSIONAL   Nome: _________________________________________________________________________________     CRO: _____________________     CPF/CNPJ:_____________________      Tel:_____ - ________________ ESTE FORMULÁRIO É DE USO TOTALMENTE OPCIONAL. A PRÉVIA TEM COMO OBJETIVO ÚNICO E EXCLUSIVO INFORMAR AO ASSOCIADO OS VALORES QUE SERÃO REEMBOLSADOS CASO O TRATAMENTO PROPOSTO SEJA REALIZADO CONFORME DESCRITO. TODO TRATAMENTO REALIZADO SERÁ SUBMETIDO A ANÁLISE TÉCNICA PELO DEPARTAMENTO COMPETENTE APÓS ENVIO DA DOCUMENTAÇÃO COMPLETA INCLUSIVE RADIOGRAFIAS QUANDO TECNICAMENTE INDICADOS PARA SOLICITAÇÃO DE INDENIZAÇÃO.