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O que está coberto em meu plano de saúde?

Abaixo estão as principais coberturas que o seu plano de saúde tem. Elas variam conforme contrato adquirido. Para consultar a cobertura de um procedimento específico, entre em contato com seu consultor ou com a Central de Relacionamento Care Plus para atendimento 24 horas.

  1. Internações, pronto Atendimento, consultas médicas eletivas e exames complementares;
  2. Reembolso em 24 horas úteis;
  3. Exames sem autorização prévia em laboratórios selecionados;
  4. Transplantes de rins, córneas e medula óssea
  5. Desconto em medicamentos
  6. Fisioterapia, RPG, fonoaudióloga de acordo com os limites do seu contrato
  7. Acupuntura, se realizada por um médico detentor de CRM e de acordo com os limites do seu contrato
  8. Psicoterapia, terapia ocupacional e nutrição de acordo com as diretrizes da ANS
  9. Radioterapia / quimioterapia
  10. Diálise / hemodiálise
  11. Cirurgia refrativa de 5 a 10 graus
  12. Orientação médica por telefone

A relação de coberturas pode variar de acordo com o contrato de sua empresa. Busque aqui se um determinado procedimento faz parte da cobertura mínima que seu plano de saúde é obrigado a cobrir.

Quais são os principais hospitais e laboratórios que fazem parte da rede credenciada?

Consulte abaixo os principais prestadores disponíveis de acordo com a rede que está no verso de sua carteirinha.

Consulte abaixo os principais prestadores disponíveis de acordo com a rede que está no verso de sua carteirinha.

Básico Especial II Especial III Executivo I Executivo II Master I
AACD AACD AACD AACD AACD AACD
Bandeirantes Bandeirantes Bandeirantes Bandeirantes Bandeirantes Bandeirantes
Santa Paula Santa Paula Santa Paula Santa Paula Santa Paula Santa Paula
Edmundo Vasconcelos Edmundo Vasconcelos Edmundo Vasconcelos Edmundo Vasconcelos Edmundo Vasconcelos Edmundo Vasconcelos
AC Camargo AC Camargo AC Camargo AC Camargo AC Camargo AC Camargo
São Camilo São Camilo São Camilo São Camilo São Camilo
Santa Joana Santa Joana Santa Joana Santa Joana Santa Joana
HCor HCor HCor HCor HCor
9 de Julho 9 de Julho 9 de Julho 9 de Julho 9 de Julho
INCOR INCOR INCOR INCOR INCOR
Santa Catarina Santa Catarina Santa Catarina Santa Catarina Santa Catarina
São Luiz* São Luiz São Luiz São Luiz São Luiz
Hospital Leforte Hospital Leforte Hospital Leforte Hospital Leforte
Infantil Sabará Infantil Sabará Infantil Sabará Infantil Sabará
Oswaldo Cruz Oswaldo Cruz Oswaldo Cruz Oswaldo Cruz
Samaritano Samaritano Samaritano Samaritano
Sírio Libanês Sírio Libanês Sírio Libanês
Albert Einstein

* O Hospital São Luiz não está mais disponível para planos Especial II adquiridos a partir de junho de 2019.

Rede Care Plus São Paulo | Laboratórios

Básico Especial II Especial III Executivo I Executivo II Master I
CDB CDB CDB CDB CDB CDB
Delboni Delboni Delboni Delboni Delboni Delboni
Schmillevitch Schmillevitch Schmillevitch Schmillevitch Schmillevitch Schmillevitch
a+ a+ a+ a+ a+ a+
Hermes Pardini Hermes Pardini Hermes Pardini Hermes Pardini Hermes Pardini Hermes Pardini
Lavoisier Lavoisier Lavoisier Lavoisier Lavoisier Lavoisier
RDO RDO RDO RDO
Centro de Diagnose do Sírio Centro de Diagnose do Sírio Centro de Diagnose do Sírio
Alta
Centro de Diagnose do Einstein
Fleury

Rede Care Plus São Paulo | Laboratórios

Básico Especial II Especial III Executivo I Executivo II Master I
Lâmina Lâmina Lâmina Lâmina Lâmina Lâmina
Bronstein Bronstein Bronstein Bronstein Bronstein Bronstein
Sérgio Franco Sérgio Franco Sérgio Franco Sérgio Franco Sérgio Franco Sérgio Franco
Labs a+ Labs a+ Labs a+ Labs a+ Labs a+ Labs a+
Eliel Figueiredo Eliel Figueiredo Eliel Figueiredo Eliel Figueiredo Eliel Figueiredo Eliel Figueiredo
Felippe Mattoso* Felippe Mattoso

* Apenas para análise clínicas

Para consultar a rede credenciada das demais cidades, acesse o site da Care Plus (www.careplus.com.br), faça seu login como Beneficiário e entre no menu Rede de Atendimento > Rede Credenciada Brasil.

Como faço para consultar a rede credenciada?

Veja, a seguir, o passo a passo para ter acesso aos prestadores - médicos, laboratórios e hospitais - que fazem parte da rede credenciada.

  1. Acesse www.careplus.com.br;
  2. Clique em Faça seu login;
  3. Clique no ícone Beneficiário;
  4. Insira seu CPF ou número de carteirinha e crie uma senha.
  5. Após fazer o login no site, acesse o menu Rede de Atendimento e clique em Rede Credenciada Brasil;
  6. Selecione a especialidade, estado e cidade que deseja consultar;
  7. Se quiser consultar algum prestador específico que quiser consultar, insira seu nome no quadro ao lado.

Rede Plus

A Care Plus também oferece a Rede Plus, uma exclusiva seleção de médicos que possuem diferenciação curricular, estrutura de atendimento e relacionamento único com a Care Plus.

Como acessar a Rede Plus: para buscar os profissionais da Rede Plus, acesse o site da Care Plus, faça o login na área do Beneficiário, acesse o menu Encontre um Credenciado > item Medicina. Na busca, selecione Mostrar Filtros Adicionais e marque a opção Rede Plus.

Alternativamente, contate seu consultor ou a Central de Relacionamento 24 horas para solicitar uma indicação.

Como faço para realizar uma consulta na rede credenciada?

Para realizar consulta na rede credenciada, escolha o profissional de sua preferência através do site www.careplus.com.br, central de relacionamento 0800.13.2992 ou do Consultor.

Assim que escolher o profissional, entre em contato diretamente com o estabelecimento para agendar sua consulta.

Compareça em sua consulta com sua carteirinha da Care Plus e um documento pessoal com foto. Você também pode baixar a carteirinha virtual pelo app da Care Plus.

Como faço para indicar meu médico para credenciamento na Care Plus?

Se não encontrar seu médico de confiança na rede credenciada da Care Plus, você pode indicá-lo para ser credenciado.

Para indicar um médico, acesse o ícone Beneficiário no site www.careplus.com.br, acesse o menu Informações da Rede Credenciada clique em Indique seu Médico e preencha as informações solicitadas.

Após recebermos a indicação, entraremos em contato com o médico para verificar seu interesse e, caso positivo, daremos início ao processo de documentação e qualificação do prestador para verificar se está de acordo com nossas premissas técnicas e de qualidade para credenciamento.

Você poderá acompanhar a situação de sua indicação acessando a Página do Beneficiário no Portal Care Plus > Seção Rede de Atendimento > Posição das Indicações.

Prazo de validade das prescrições médicas
  • 180 dias – Psicologia / Psicoterapia / Acupuntura
  • 90 dias – Fisioterapia / Fonoaudiologia / Hidroterapia / RPG
  • 90 dias – Nutricionista
  • 60 dias – Exames / Cirurgias Ambulatoriais / Parto
  • 30 dias – Cirurgias Eletivas e Tratamentos de Alto Custo
Como saber se a conta do médico que me atendeu no hospital vai vir mesmo pela rede?

Durante o atendimento em pronto socorro ou hospital da rede credenciada os profissionais envolvidos no primeiro atendimento caracterizado como de EMERGÊNCIA são ligados ao prestador.

Mas quando há necessidade da chamada de um especialista porque o médico do plantão entende que o quadro clínico assim o exige, é importante que o usuário ou familiar sempre questione se o médico acionado faz parte do CORPO DE RETAGUARDA e se vai atender via rede credenciada.

Essa informação é disponibilizada ou fica absolutamente clara, muitas vezes, somente quando o beneficiário recebe a conta dos honorários médicos na alta hospitalar, o que causa estranheza e por vezes dificuldades financeiras.

As equipes médicas se respaldam na alegação de que ao entrar no hospital foi assinado um termo de reconhecimento de despesas de honorários, já que mesmo no caso de Hospitais de Rede que mantêm Corpo de Retaguarda Credenciado isto não impede que um médico não credenciado também seja acionado ou ainda alguma despesa não seja coberta pelo plano.

Se tiver dúvidas, antes de assinar a autorização, entre em contato com a Central de Relacionamento pelo 0800.13.2992.

O que devo assinar quando passo em atendimento na rede?

É necessário assinar um formulário. Assine somente no dia, após o atendimento, e certifique-se do seu correto preenchimento, inclusive checando os lançamentos e as datas de sua realização. No caso de tratamentos com várias sessões, não aceite assinar antecipadamente. Ao assiná-lo você está concordando com a cobrança que o prestador fará junto à Care Plus.

Se perceber qualquer irregularidade ou se sentir incomodado com alguma solicitação que entenda ser inconveniente por parte de algum atendente, não assine o formulário. Entre em contato com a Central de Relacionamento Care Plus pelo 0800.13.2992e comunique a situação. Se preferir, registre o ocorrido via e-mail para o email qualidade@careplus.com.br com o assunto "REDE – REGISTRO DE ATENDIMENTO".

De qualquer forma, a cada pagamento de rede, a Care Plus envia para o e-mail registrado em seu cadastro todos os procedimentos lançados em cada formulário para a sua conferência e apontamento em caso de dúvida ou incorreção. É extremamente importante que você leia atentamente, registre se houver alguma dúvida ou irregularidade e, principalmente, mantenha seu cadastro atualizado.

É possível ter uma avaliação médica complementar?

É cada vez mais comum buscar ouvir mais do que um profissional para se sentir seguro quanto ao caminho a seguir no tratamento de sua saúde ou de seu familiar.

Esta atitude é perfeitamente natural, compreensível e saudável, pois permite que o paciente enfrente o tratamento mais confiante, já que qualquer procedimento cirúrgico ou tratamento terapêutico de alta complexidade implica em riscos.

Para atender a este tipo de demanda, a Care Plus disponibiliza equipes médicas da rede que podem receber os exames médicos, laudos e pareceres do médico assistente, sem a sua identificação, analisar e emitir um parecer complementar a respeito da indicação.

Caso entendam necessária uma análise presencial do paciente, os especialistas se colocam à disposição para fazê-lo e posteriormente para dividir com a sua equipe médica uma eventual opinião divergente.

Para acionar o serviço, é necessário contato com a Personal Assistance que atende a sua empresa, informando telefone e horário de contato para que a estrutura de Gestão Médica lhe faça uma ligação, informe-se sobre o seu caso e verifique qual é a equipe destacada para analisar o caso clínico.

Porque a prescrição médica precisa ser datada?

O pedido médico é um documento pelo qual o profissional se responsabiliza, ou seja, ele atesta que em determinada data foram apresentados determinados sintomas pelo paciente que o levaram a uma hipótese de diagnóstico. Como esta hipótese diagnóstica pode mudar com o passar do tempo e a análise da cobertura é baseada nela, é necessário que conste a data na prescrição médica.

Além disto, é um documento que não pode ser alterado por ferir o Código de Ética Médica e, ao fazê-lo, qualquer outro profissional está ferindo o código profissional.

O que deve constar no Pedido Médico Profissional?
  • Nome completo do paciente;
  • Envio da indicação clínica;
  • Tratamento proposto com indicação do número de sessões a serem realizadas;
  • CID-10 / Diagnóstico que motiva a solicitação do procedimento;
  • Data de prescrição;
  • Carimbo do profissional solicitante que deve conter: CRN (Nutricionista), CRP; (Psicoterapia), CREFITO (Terapia Ocupacional), nome completo e especialidade;
  • Assinatura do solicitante.
Os médicos da Care Plus contatam o médico do paciente?

Sim. A equipe de Gestão Médica da Care Plus desenvolve um trabalho interno que busca dar agilidade ao processo de atendimento, mas que observa acima de tudo preservar o direito à privacidade e a confidencialidade dos dados clínicos do paciente.

Através deste serviço, os profissionais médicos da Care Plus acompanham os pedidos de autorização e prévias de reembolso solicitadas e quando necessário para agilizar o processo de resposta e esclarecer dúvidas relativas aos procedimentos, entram em contato com os profissionais médicos responsáveis pelo atendimento aos seus beneficiários.

Qual o critério de retorno de consultas durante o pré-natal?

Nos 60 dias que antecedem o parto, conforme apresentação dos relatórios do obstetra, dos laudos das ultrassonografias realizadas e dos resultados dos demais exames da parturiente e do feto, há a liberação, se justificada, de retornos semanais ao obstetra nos casos de gravidez de risco.

Para tal, há a necessidade de uma integração da equipe médica da parturiente com a equipe médica da Care Plus fornecendo as informações necessárias para análise.

Orientações para gestantes

1 ) Teste do pezinho

É um exame realizado para detectar precocemente doenças metabólicas, genéticas ou infecciosas. Existem diversos tipos de teste do pezinho, no entanto, de acordo de com rol de procedimentos, é coberto pelo plano de saúde os testes abaixo, desde que o plano contratado tenha cobertura para despesas de parto:

Básico – TSH neonatal + fenilalanina + triagem neonatal de Hemoglobinopatias

Ampliado – TSH neonatal + 17 OH progesterona + fenilalanina + Tripsina imuno-reativa + triagem neonatal de Hemoglobinopatias

2 ) Alimentação para acompanhante

De acordo com a Resolução Normativa 262 da ANS, toda parturiente possui cobertura de alimentação oferecida pelo hospital para um acompanhante de escolha do paciente, bem como despesas com a alimentação durante:

  • Pré parto
  • Parto;
  • Pós Parto por 48 horas.

3 ) Escolha do pediatra

Se está grávida e deseja conhecer diferentes pediatras para decidir qual deles atenderá seu bebê, poderá passar em consultas com diferentes pediatras tanto pela livre escolha (a partir do 3º trimestre) e solicitar o reembolso, como também poderá passar com diferentes pediatras pela rede credenciada.

Lembre-se do prazo considerado para retorno em consultas:

  • No reembolso: 16 dias;
  • Na rede credenciada: 16 dias.
Como funciona a cobertura de Vacinas?

Para os planos que contemplam cobertura de vacinas preventivas, terão a cobertura para:

  • Antirrábica;
  • Anti-Rh;
  • Antitetânica;
  • BCG;
  • Cólera;
  • dTpa (difteria, tétano, coqueluche e pólio) + reforço;
  • Febre tifoide;
  • Febre amarela;
  • Gripe;
  • Haemofilus;
  • Hepatite A;
  • Hepatite B;
  • Hepatite A + B;
  • Meningite ACWY;
  • Meningogócica C;
  • Meningogócica AC;
  • Pneumocócica;
  • Pólio;
  • Sarampo, Caxumba, Rubéola e Varicela;
  • Tríplice.
Psicoterapia, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional e Nutrição

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) - estabelece a cobertura de sessões de psicoterapia ou psicologia por um ou mais profissionais da área da saúde mental, podendo ser realizado por psicológos, psiquiatras ou outros profissionais habilitados a prestar este tipo de atendimento. A ANS também estabelece a cobertura de sessões de terapia ocupacional e nutrição. . A definição da cobertura e, portanto, limites de sessões, se dá exclusivamente de acordo com o CID – Código Internacional de Doenças - definido pelo profissional que atende o paciente.

Abaixo as diretrizes da ANS para as coberturas mencionadas.

Sessão com fonoaudiólogo

1. Cobertura mínima obrigatória de 24 consultas/sessões, por ano de contrato, em casos que preenchem pelo menos um dos seguintes critérios:

  • Taquifemia [linguagem precipitada] (CID F.98.6);
  • Pacientes com fenda palatina, labial ou lábio palatina (CID Q35, Q36 e Q37);
  • Pacientes portadores de anomalias dentofaciais (CID K07);
  • Pacientes com transtornos hipercinéticos – TDAH (CID F90);
  • Dislexia e outras disfunções simbólicas, não classificadas em outra parte (CID R48);
  • Pacientes com apnéia de sono (G47.3);
  • Pacientes com queimadura e corrosão da cabeça e pescoço (T-20);
  • Pacientes com queimadura e corrosão do trato respiratório (T-27);
  • Pacientes com queimadura de boca e da faringe (T-28.0);
  • Pacientes com disfonia não crônica (CID R49.0).

2. Cobertura mínima obrigatória de 48 consultas/sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

  • Pacientes com gagueira [tartamudez] (CID F.98.5);
  • Pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtorno não especificado do desenvolvimento da fala ou da linguagem (CID F80); CID F80.1; CID F80.2; CID F80.9);
  • Pacientes com disfagia nos casos onde haja dificuldade na deglutição comprometendo e/ou impedindo a alimentação por via oral do paciente (CID R13);
  • Pacientes portadores de um dos seguintes diagnósticos: disartria e anartria; apraxia e dislexia (CID R47.1; R48.2 e R48.0);
  • Pacientes com disfonia causada por paralisia das cordas vocais e da laringe, pólipo das cordas vocais e da laringe, edema na laringe, presença de laringe artificial, neoplasia benigna da laringe, carcinoma in situ da laringe, doenças
  • Pacientes com perda de audição (CID H90 e H91) nos quais seja caracterizada deficiência auditiva como perda auditiva bilateral, parcial ou total, de quarenta e um decibéis (dB) ou mais, aferida por audiograma nas frequências de 500Hz, 1.000Hz, 2.000Hz e 3.000Hz mediante o disposto no capítulo II do Decreto nº 5.296 de 2 de dezembro de 2004;
  • Pacientes portadores de retardo mental leve com transtorno de fala (CID F70) e retardo mental não especificado com transtorno de fala (CID F79).

3. Cobertura mínima obrigatória de 96 consultas/sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

  • Pacientes portadores de Implante Coclear;
  • Pacientes portadores de Prótese Auditiva Ancorada no Osso;
  • Pacientes com transtornos específicos do desenvolvimento da fala e da linguagem e transtornos globais do desenvolvimento - Autismo (CID F84.0; CID F84.1; CID F84.3; F84.5; CID F84.9);
  • Pacientes portadores do diagnóstico de disfasia e afasia (CID R47.0).

4. Para os casos não enquadrados nos critérios acima, a cobertura mínima obrigatória é de 12 consultas/sessões, por ano de contrato.

Consulta com nutricionista

1. Cobertura mínima obrigatória, de 12 consultas, por ano de contrato, quando preenchidos pelo menos um dos seguintes critérios:

  • Crianças com até 10 anos em risco nutricional (< percentil 10 ou > percentil 97 do peso / altura);
  • Jovens entre 10 e 16 anos em risco nutricional (< percentil 5 ou > percentil 85 do peso/ altura);
  • Idosos (maiores de 60 anos) em risco nutricional (Índice de Massa Corpórea (IMC) <22 kg/m²);
  • Pacientes com diagnóstico de Insuficiência Renal Crônica;
  • Pacientes com diagnóstico de obesidade ou sobrepeso (IMC ≥ 25 kg/m2) com mais de 16 anos;
  • Pacientes ostomizados;
  • Após cirurgia gastrointestinal;
  • Para gestantes, puérperas e mulheres em amamentação até 6 meses após o parto.

2. Cobertura mínima obrigatória de 18 sessões, por ano de contrato, para pacientes com diagnóstico de Diabetes Mellitus em uso de insulina ou no primeiro ano de diagnóstico.

3. Para todos os casos não enquadrados nos critérios acima, a cobertura mínima obrigatória é de 6 consultas/sessões de nutrição por ano de contrato.

Consulta/sessão com psicólogo

1. Cobertura mínima obrigatória de 12 consultas/sessões por ano de contrato quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

  • Pacientes candidatos a cirurgia de esterilização feminina e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Cirurgia de Esterilização Feminina (Laqueadura Tubária / Laqueadura Tubária Laparoscópica);
  • Pacientes candidatos a cirurgia de esterilização feminina e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Cirurgia de Esterilização Feminina (Laqueadura Tubária / Laqueadura Tubária Laparoscópica);
  • Pacientes candidatos a cirurgia de esterilização feminina e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Cirurgia de Esterilização Feminina (Laqueadura Tubária / Laqueadura Tubária Laparoscópica);
  • Pacientes candidatos a cirurgia de implante coclear e que se enquadram nos critérios estabelecidos na Diretriz de Utilização do procedimento: Implante Coclear;
  • Pacientes ostomizados e estomizados e que se enquadram nos critérios estabelecidos no Protocolo de Utilização do procedimento: Fornecimento de Equipamentos Coletores e Adjuvantes para Colostomia, Ileostomia e Urostomia, Sonda Vesical de Demora e Coletor de Urina.

Consulta/sessão com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional

1. Cobertura mínima obrigatória de 40 consultas/sessões por ano de contrato quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

  • Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29);
  • Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84);
  • Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos da alimentação (CID F50);
  • pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F31, F33).

Consulta/sessão com terapeuta ocupacional

1. Cobertura mínima obrigatória de 12 consultas/sessões, por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

  • Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de demência (CID F00 a F03);
  • Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de retardo (CID F70 a F79);
  • Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos específicos do desenvolvimento (CID F82, F83);
  • Pacientes com disfunções de origem neurológica (CID G00 a G99);
  • Pacientes com disfunções de origem traumato/ortopédica e reumatológica(CID M00 A M99).

Sessão de psicoterapia

1. Cobertura mínima obrigatória de 18 sessões por ano de contrato quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:

  • Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos neuróticos, transtornos relacionados com o "stress" e transtornos somatoformes (CID F40 a F48);
  • Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos (CID F51 a F59);
  • Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do comportamento e emocionais da infância e adolescência (CID F90 a F98);
  • Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico (CID F80, F81, F83, F88, F89);
  • Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F30 a F39);
  • Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substâncias psicoativas (CID F10 a F19);
  • Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos específicos de personalidade. (CID F60 a F69).

Consulta com fisioterapeuta

1. Cobertura obrigatória de uma consulta de fisioterapia para cada novo CID apresentado pelo paciente, e consequente necessidade de construção de novo diagnóstico fisioterapêutico.

Autorização

O que é autorização prévia?

A Autorização prévia consiste na rotina de liberação de atendimento para a rede credenciada, dentro de procedimentos pré-estabelecidos e do envio de documentação necessária para análise por parte da Care Plus.

As autorizações possuem validade de 30 dias a contar da data de emissão. Após esse prazo, para atualizar as informações e solicitar a emissão de nova autorização ou revalidar a autorização já emitida é preciso contatar a Central de Relacionamento 24 horas pelo 0800.13.2992, pois em alguns casos a renovação da senha pode ocorrer em até 24hs úteis, ou até ocorrer a necessidade da emissão de um novo pedido médico com validade de até 60 dias.

É necessário autorização prévia para qualquer atendimento?

Não, grande parte dos serviços dispensa a necessidade do acionamento da Care Plus para sua utilização. Isto é informado no próprio contato com a Central de Agendamento dos prestadores credenciados, especialmente Laboratórios.

Procedimentos que não precisam de autorização prévia

Consultas, exames simples, atendimentos em pronto-socorro e emergências em hospitais são atendidos sem que haja nenhuma intervenção da Care Plus. Entretanto, é importante que você atente para a apresentação de sua carteirinha, sua identidade, principalmente, zele pela guarda do seu documento de identificação junto ao plano.

O que fazer caso seja necessário ter uma autorização prévia?

Alguns procedimentos, entretanto, necessitam por parte dos prestadores credenciados a confirmação de liberação e para tal é preciso que o beneficiário encaminhe à Care Plus algumas documentações simples, que se observadas no ato da consulta médica, facilitam muito o seu dia a dia e agilizam os processos de liberação.

Como encaminhar os de autorização prévia?

Há duas opções para encaminhar os pedidos:

1. Pelo site - www.careplus.com.br no menu Autorizações > Solicitação de Autorizações.

2. Por e-mail - enviar para o e-mail autorizacao@careplus.com.br.

Serão respondidos em até 24 horas úteis da sua recepção. Se preferir, encaminhe pela Personal Assistance que atende a sua empresa.

O que fazer caso falte um documento?

A autorização fica disponível no site www.careplus.com.br . Caso haja alguma restrição ou falta de documento que inviabilize a emissão da autorização, o beneficiário será comunicado dentro das 24 horas úteis para que seja providenciado e reiniciada a contagem de prazo de análise.

Importante:

- Após recebermos a relação, orçamento e indicação dos 3 fornecedores de materiais especiais, o prazo de retorno é de 5 dias úteis

- No caso de uma cirurgia ser indicada para a junta médica, a Care Plus tem o prazo de 48 horas após a realização da junta médica para se posicionar. É importante aguardar a posição da junta antes de remarcar a cirurgia.

Quais os principais procedimentos que estão sujeitos a autorização prévia?
  • Todas as internações, inclusive parto programado, "day hospital" e psiquiatria;
  • Prorrogação de internações além dos prazos e condições preliminarmente registradas;
  • Procedimentos que usam materiais especiais (OPME), cirúrgicos descartáveis e implantes cirúrgicos, ambulatoriais ou em internação;
  • Vacinas (se contratadas e tipificadas conforme contrato de cada estipulante);
  • Remoções de qualquer natureza;
  • Fisioterapia, reeducação postural global (RPG), hidroterapia e acupuntura;
  • Psicoterapia e fonoaudioterapia;
  • Terapia ocupacional e nutricionista;
  • Quimioterapia e radioterapia;
  • Hemodiálise e diálise peritoneal;
  • Terapias por ondas de choque;
  • Medicina hiperbárica;
  • Exames de hormônio;
  • Marcadores tumorais;
  • Cargas virais para hepatite;
  • Exames de genética observadas as Diretrizes da Rn167;
  • Ultrassonografia em geral, inclusive ecocardiografia;
  • Tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética;
  • Hemodinâmica, radiologia intervencionista e medicina nuclear "in vivo" (cintilografias);
  • Procedimentos realizados por via endoscópica ou vídeo-assistidos, tais como endoscopia digestiva alta, colonoscopia, toracoscopia, nasofibrolaringoscopia, mediastinoscopia e artroscopia;
  • Polissonografia, eletroneuromiografia, potenciais evocados, mapeamento cerebral e eletroencefalograma computadorizado.

A seguir vamos procurar apresentar a melhor forma para obter a autorização prévia para cada procedimento e quais documentos são necessários apresentar, observando-se que a Care Plus pode, conforme o caso, solicitar informações ou relatórios, laudos de exames ou outros documentos complementares, se assim forem necessários à análise de cobertura ou enquadramento.

Todo laboratório requer autorização para exames?

A autorização prévia para exames se aplica a um determinado grupo de exames considerados de alta complexidade ou cuja indicação clínica depende de análise do histórico do paciente, tipo de patologia investigada, se já houve exame anteriormente realizado, entre outros detalhes.

A Care Plus realizou um acordo com alguns prestadores para que seja agendada a realização de diversos exames sem a necessidade de solicitar autorização prévia, desde que obedecidas algumas questões básicas:

  • O pedido médico tem que estar datado, conter o CID ou Hipótese Diagnóstica, o nome do paciente, carimbo com CRM, CPF e especialidade do médico solicitante e ter sido emitido há no máximo 60 dias;
  • O mesmo exame não deve ter sido realizado nos 180 dias anteriores ainda que por solicitação de outro profissional, salvo aqueles destinados a controle de patologias crônicas – glicemia, colesterol, triglicérides, etc
    – comprovado por meio do CID ou Hipótese Diagnóstica ou relatório médico anteriormente encaminhados;
  • Os exames não devem ser relacionados com genética, pois estes demandam regulação específica conforme Diretrizes da RN 167.
Localidade Prestador Todos os planos Executivo I, II e SoHo 10 Master, Master I, SoHo 12,16, 20, 60, 80, 120, 160, 200 e 300
São Paulo Laboratório Lavoisier Sim Sim Sim
Laboratório Delboni Auriemo Sim Sim Sim
Centro de Diagnósticos Brasil - CDB Sim Sim Sim
Centro Diagnose do Sírio Não Sim Sim
CURA – Centro de Ultra-sonografia e radiologia Sim Sim Sim
OMNI CCNI Medicina Diagnóstica Sim Sim Sim
Clube DA Não Não Sim
Centro de Diagnose do Albert Einstein Não Não Sim
Rio de Janeiro Lâmina Sim Sim Sim
Bronstein Sim Sim Sim
Club DA Não Não Sim
Laboratório Felippe Mattoso Não Não Sim
Campinas Laboratório Ecocenter Sim Sim Sim
Clinical Center Sim Sim Sim
Belo Horizonte Laboratório Hermes Pardini Sim Sim Sim

* Todos os planos = Básico, Especial I, II, III, Executivo I, II, Master I e planos SoHo (06, 10, 12,16, 20, 60, 80, 120, 160, 200 e 300)

Por que se pede tempo de existência de doença para emissão de autorização prévia?

Alguns tratamentos, exames, medicamentos e cirurgias possuem indicação, segundo protocolos médicos internacionais – os "guidelines" – a partir de determinado estágio do tratamento do paciente ou tempo de acompanhamento profissional.

Alguns exemplos:

  1. Somente se indica a cirurgia bariátrica se há seguimento de 2 anos de tratamento endocrinológico com terapia medicamentosa e acompanhamento nutricional;
  2. Somente se realiza a infusão de imunobiológicos após 6 meses de aplicação de terapia medicamentosa.

A informação, portanto, é extremamente importante para que a Care Plus garanta e vá adiante na análise de cobertura, seja ágil na resposta e se posicione sobre a emissão da autorização ou sobre a restrição técnica de cobertura.

Qual é o risco se a autorização prévia para uma internação não for solicitada?

A internação será encarada como particular, ou seja, toda a despesa ocorrerá pelo sistema de reembolso, inclusive a parte de diárias, despesas hospitalares, materiais, medicamentos e honorários da equipe médica. Isto não quer dizer que não haverá cobertura, mas significa que o beneficiário arcará com as despesas e deverá apresentá-las com os recibos e notas fiscais, relatórios e resultados de exames, ficando sujeito aos limites financeiros previstos no contrato de sua empresa.

Por isto, é importante que a internação seja comunicada imediatamente, quando de emergência ou antes de sua ocorrência para ser previamente autorizada.

Quem é o responsável por obter a lista de materiais envolvidos em uma cirurgia?

A apresentação da lista de materiais é parte integrante do pedido médico da cirurgia e deve ser feita pelo usuário. É necessário solicitá-la no ato da indicação da cirurgia e da entrega da prescrição por parte do profissional.

A Care Plus necessita receber a listagem dos materiais para checar a cobertura de cada item, efetuar a negociação junto a vários fornecedores, obter o orçamento, contatar o médico e o Hospital pedindo sua autorização para uso de determinado fabricante e posteriormente obter do hospital a sua aprovação para compra.

Portanto, o encaminhamento da documentação completa e apoio do usuário ou de um familiar, são fundamentais para a obtenção de qualquer informação que agilize a resposta sobre a cobertura.

Procedimentos relacionados à esterilização

A esterilização voluntária está atrelada à Lei de Planejamento Familiar e, por isto, possui regras claras quanto ao prazo de 60 dias entre a manifestação formal do desejo, registrado em cartório para a realização do procedimento, a anuência mútua, expressa e documentada dos cônjuges e condições específicas de acesso.

Para garantir o cumprimento destes ritos, já que a notificação é compulsória e, se solicitada, a Care Plus é obrigada a dar vistas aos documentos, os postulantes a laqueadura e vasectomia precisam encaminhar junto aos recibos médicos, relatórios e notas de despesas hospitalares os seguintes documentos digitalizados: Relatórios e Notas de Despesas Hospitalares:

1. Certidão de Casamento ou Declaração de Convívio Marital ou Certidão de Nascimento de filhos em comum;
*Certidão de nascimento dos filhos só será solicitada se o solicitante for menor de 25 anos.
* Caso o solicitante não seja casado, mas tenha mais de 25 anos ou 2 filhos vivos, deverá nos encaminhar um documento escrito a próprio punho assinado, informando não ter relação afetiva no momento. A certidão só será obrigatória se realmente o solicitante for casado legalmente ou tiver uma relação de união estável.

2. Pedido médico;

3. Termo de Consentimento e Ciência assinado pelo(a) postulante e pelo(a) cônjuge, com firma devidamente reconhecida, declarando ciência e expressa anuência à realização do procedimento e dando vistas ao conhecimento dos riscos inerentes ao mesmo;

4.Relatório do profissional responsável pela avaliação psicológica do casal indicando não haver restrições quanto às suas condições de decisão acerca da realização do procedimento (somente no caso de vasectomia).

5. Relatório do casal se os 2 forem fazer, ou seja, a vasectomia e a laqueadura. Caso somente um faça, a avaliação psicológica é individual e não do casal.

Obs.: É vedada a realização de laqueadura tubária em mulheres durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade pelo médico solicitante.

Cirurgias com materiais de alto custo

Sempre que uma cirurgia tiver a utilização de ÓRTESES, PRÓTESES e MATERIAIS ESPECIAIS (OPME), o médico deve, durante o processo de autorização, justificar a indicação dos materiais e oferecer pelo menos 03 marcas de produtos de fabricantes diferentes, quando disponíveis, dentre aquelas regularizadas junto à ANVISA, que atendam às características especificadas.*

* Resolução 211, de 11 de Janeiro de 2.010, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e resolução 1956/2010, publicada pelo Conselho Federal de Medicina, na edição do Diário Oficial da União, de 25 de Outubro de 2010.

Consulta com médico avaliador

Ao indicar que o beneficiário passe por uma segunda opinião médica, composta por médicos renomados vinculados ou não à Rede Credenciada da Care Plus, o beneficiário tem a segurança de que o tratamento que está sendo solicitado por seu médico é de fato o mais adequado para seu caso; é uma segurança para todas as partes.

Ao indicar que o beneficiário passe por uma segunda opinião médica, composta por médicos renomados vinculados ou não à Rede Credenciada da Care Plus, o beneficiário tem a segurança de que o tratamento que está sendo solicitado por seu médico é de fato o mais adequado para seu caso; é uma segurança para todas as partes.

Como faço para conseguir autorização para:

Exames

A autorização prévia para EXAMES se aplica a um determinado grupo de exames considerados de alta complexidade ou cuja indicação clínica depende de análise do histórico do paciente, tipo de patologia investigada, se já houve exame anteriormente realizado, dentre outros detalhes.

Para solicitar uma autorização, é necessário enviar os documentos digitalizados por meio de algum destes procedimentos:

1. Pelo site www.careplus.com.br - no menu Autorizações > Solicitação de Autorizações.

2. Por e-mail - enviar para o e-mail autorizacao@careplus.com.br.

Documentos necessários:

Prescrição médica ou odontológica original em nome do beneficiário emitida por profissional de especialidade reconhecida pelo CRM ou CRO, constando:

  • Carimbo do profissional com nome, CRM, CPF e especialidade;
  • Data do atendimento;
  • CID ou Hipótese Diagnóstica.

Importante:

  • Nos casos de exames de genética, a prescrição médica deverá ser emitida por GENETICISTA, com a patologia a se investigar, acompanhada dos laudos dos exames iniciais necessários à decisão pela pesquisa genética, conforme as diretrizes determinadas pela ANS, bem como outros exames especificados pela RN 167/2008;
  • Nos casos de exames de ressonância magnética e tomografia computadorizada, é necessário encaminhar laudo de exames de radiografia ou ultrassonografia realizados anteriormente;
  • Para exames de ultrassonografias obstétricas e fetais para acompanhamentos gestacionais com intervalos inferiores a 45 dias, apresentar também relatório de justificativa médica.
Esterilização Voluntária

Para solicitar uma autorização de cirurgia de esterilização voluntária (laqueadura e vasectomia), envie os documentos digitalizados para uma destas opções:

1. E-mail - autorizacao@careplus.com.br.

2. Site - www.careplus.com.br no menu Autorizações > Solicitação de Autorizações.

Documentos necessários:

1. Pedido médico que conste:

  • Nome completo do paciente;
  • Envio da indicação clínica;
  • Tratamento proposto com indicação do número de sessões a serem realizadas (quando aplicável);
  • CID-10 / Diagnóstico que motiva a solicitação do procedimento;
  • Data de prescrição;
  • Carimbo do profissional solicitante que deve conter: CRM, nome completo e especialidade;
  • Assinatura do solicitante.

2. Certidão de Casamento ou Declaração de Convívio Marital ou Certidão de Nascimento de filhos em comum. *Certidão de nascimento dos filhos apenas se o solicitante for menor de 25 anos. *Caso o solicitante não seja casado, mas tenha mais de 25 anos ou 2 filhos vivos, deverá encaminhar para a Care Plus um documento escrito a próprio punho assinado, informando não ter relação afetiva no momento. *A certidão de casamento só será obrigatória se realmente o solicitante for casado legalmente ou tiver uma relação de união estável.

3. Termo de Consentimento e Ciência assinado pelo(a) postulante e pelo(a) cônjuge, com firma devidamente reconhecida, declarando ciência e expressa anuência à realização do procedimento e dando vistas ao conhecimento dos riscos inerentes ao mesmo.
*Necessita ser datado e reconhecido em cartório com 60 dias antecedência da data da realização do procedimento.

4. Relatório da consulta médica junto aos cônjuges ou ao postulante no caso de não haver relação conjugal em curso, sendo obrigatório constar o registro da data de sua realização e relato da comunicação dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldade de reversão e opções de contracepção reversíveis existentes.

5. No caso de vasectomia: relatório do profissional responsável pela avaliação psicológica do paciente indicando não haver restrições quanto às suas condições de decisão acerca da realização do procedimento.

6. No caso de laqueadura: não é necessária avaliação psicológica, apenas a apresentação das demais documentações.

Obs.: É vedada a realização de laqueadura tubária em mulheres durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade pelo médico solicitante.

Os documentos necessários fazem parte de uma exigência que está atrelada à Lei de Planejamento Familiar. Essa não é uma exigência/norma da Care Plus, mas temos que atendê-la, pois é uma notificação compulsória junto ao Estado.

DIU

Para solicitar uma autorização, envie os documentos digitalizados para uma destas opções: autorizacao@careplus.com.br ou pelo site www.careplus.com.br no menu "Autorizações" > "Solicitação de Autorizações".

Documentos necessários para DIU hormonal:

1. Pedido médico contendo:

  • Nome completo do paciente;
  • Envio da indicação clínica;
  • CID-10 / Diagnóstico que motiva a solicitação do procedimento;
  • Data de prescrição;
  • Carimbo do profissional solicitante que deve conter: CRM, nome completo e especialidade;
  • Assinatura do solicitante.
  • Para o DIU hormonal mirena, é necessário encaminhar também o Termo de Consentimento para Implante do DIU assinado pela paciente. O termo está disponível no site do beneficiário da Care Plus, menu Impressos > Termo de Consentimento.

2. Data de realização do procedimento;

3. Local a ser realizado o procedimento: ambulatorial ou internado?

4. Cópia dos exames pré-implante: USG.

Documentos necessários para DIU cobre:

1. Pedido Médico contendo:

  • Nome completo do paciente;
  • Envio da indicação clínica; CID-10 / Diagnóstico que motiva a solicitação do procedimento;
  • Data de prescrição;
  • Carimbo do profissional solicitante que deve conter: CRM, nome completo e especialidade;
  • Assinatura do solicitante.
Internação e cirurgias

Na indicação de alguma internação ou cirurgia, é necessário pedir que lhe seja entregue 2 pedidos/relatórios médicos, sendo um para que a equipe médica realize a cirurgia e outro para a internação hospitalar.

Na indicação de alguma internação ou cirurgia, é necessário pedir que lhe seja entregue 2 pedidos/relatórios médicos, sendo um para que a equipe médica realize a cirurgia e outro para a internação hospitalar.

Para solicitar uma autorização, envie os documentos digitalizados para uma destas opções: autorizacao@careplus.com.br ou pelo site www.careplus.com.br no menu "Autorizações" > "Solicitação de Autorizações".

1. Relatório médico contendo:

  • A patologia a ser tratada, tempo de existência e de acompanhamento;
  • O código AMB e técnica utilizada – cirurgia aberta ou por videolaparoscopia;
  • Data prevista e prestador hospitalar de preferência.

2. Laudos de exames que amparam a internação, o procedimento cirúrgico, o uso de materiais e a técnica adotada, contendo:

  • Lista e orçamento de próteses, órteses e/ou materiais a serem utilizados;
  • Lista da equipe responsável – cirurgião, auxiliares e anestesista;
  • Relatório do odontólogo responsável pela solicitação de internação para realização de procedimento odontológico justificando a necessidade do uso de ambiente hospitalar.

3. Em caso de cirurgia bariátrica, também enviar para a Care Plus

  • Pedido médico com hipótese diagnóstica e CID;
  • Relatório de endocrinologista e/ou nutricionista com histórico de tratamentos realizados e curva de peso ao longo do tratamento;
  • Relatório de avaliação com psicólogo(a);
  • Relatório de avaliação com cardiologista;
  • Laudos de exames laboratoriais e/ou de imagem que comprovem a existência de comorbidades (nos casos de IMC entre 35 e 39,9 kg/m2).

4. Em caso de cirurgia de coluna, também enviar para a Care Plus:

• Relatório médico comprovando pelo menos 6 meses de tratamento conservador – fisioterapia, RPG, Acupuntura ou outra terapia não cirúrgica;
• Avaliação Complementar de Equipe Médica indicada pela Care Plus para análise e aprovação.

5. Em caso de cirurgia de restauração de mama, também enviar para a Care Plus:

• Laudo e imagem da mamografia, ressonância magnética ou ultrassonografia de mamas que indiquem a existência de nódulos mamários ou calcificações;
• Laudo da biópsia do Anatomo Patológico da peça cirúrgica do Carcinoma in situ.

6. Em caso de ESTERILIZAÇÃO VOLUNTÁRIA, é necessário o envio de:

  • Certidão de Casamento ou Declaração de Convívio Marital ou Certidão de Nascimento de filhos em comum;
  • Termo de Consentimento e Ciência com 60 dias de antecedência, assinado pelo(a) postulante e pelo(a) cônjuge, com firma devidamente reconhecida, declarando ciência e expressa anuência à realização do procedimento e dando vistas ao conhecimento dos riscos inerentes ao mesmo;
  • Pedido médico;
  • Relatório do profissional responsável pela avaliação psicológica postulante ou do casal, quando o profissional psicólogo julgar necessário (somente no caso de vasectomia);
  • Indicação do processo anestésico a ser utilizado, observando-se que a vasectomia prevê aplicação de xilocaína local 1 ou 2% e não de processo anestésico convencional.

A documentação deve dar entrada 60 (sessenta) dias antes da data programada para a cirurgia

Importante: as autorizações (senhas) possuem validade de 30 dias a contar da data de emissão, podendo ser revalidada após este período.

Ultrassom gestacional

O Protocolo Oficial de Obstetrícia define três exames de ultrassonografia obstétrica simples como padrão numa gestação, porém a Care Plus autoriza oito exames sem necessidade do envio da prescrição médica para analise de autorização prévia.

Até a 8ª Ultrassonografia obstétrica simples

Você deverá contatar a Central Care Plus através do telefone 0800.13.2992 com os seguintes documentos em mãos:

  1. Prescrição médica datada em nome da usuária constando procedimento a ser realizado, dados do profissional médico (nome, CRM, carimbo e assinatura), idade gestacional e hipótese diagnóstica ou CID;
  2. Data e local previstos para realização do procedimento.

A partir do 9ª Ultrasson

A análise da autorização será realizada mediante o envio da prescrição médica (conforme citado no item 1 e 2 acima), por email autorizacao@careplus.com.br, ao departamento responsável que realizará a análise em até 24 horas úteis. Essa rotina é comum entre as operadoras de saúde, portanto, no dia da consulta solicite esse documento ao seu médico juntamente com o tempo gestacional (semanas) em que você está.

Importante: No caso de outros procedimentos, como ultrassonografia morfológica, ultrassonografia obstétrica com Doppler, dopplerfluxometria, tococardiografia, dentre outros, a documentação será a mesma relacionada nos itens 1 e 2.

Quanto a autorização de atendimento, orientamos a contatar a Central de Relacionamento Care Plus com antecedência da data de realização do exame, para verificar se a liberação será conduzida através da Central de Relacionamento ou haverá necessidade do envio da prescrição médica para análise.

Diálise, hemodiálise, quimioterapia ou radioterapia

Documentos necessários

1.Relatório Médico indicando:

  • Patologia;
  • Data da detecção;
  • Tempo de acompanhamento da patologia;
  • Diagnóstico ou CID10.

2. Laudos de exames que amparam a indicação – Anátomo Patológico da biópsia da peça extraída, ultrassonografia, mamografia, ressonância magnética ou tomografia computadorizada.

3. Relatório médico constando:

  • a) Tipo da quimioterapia indicada, quantidade de sessões previstas e espaçamento em quantidade de dias entre cada ciclo;
  • b) Tipo da radioterapia indicada e laudo do planejamento terapêutico global com indicação do número de campos;
  • c) Data e local previstos de sua realização.

4. Para quimioterapia, é necessária a apresentação da prescrição médica constando:

  • a) Medicamentos quimioterápicos indicados e forma de ministração;
  • b) Medicamentos adjuvantes indicados e justificativa para a sua utilização.
Fisioterapia, RPG, aquaterapia, fonoaudiologia e acupuntura

Para solicitar uma autorização para estas terapias, envie os documentos abaixo digitalizados por e-mail ou pelo site:

1. E-mail - autorizacao@careplus.com.br

2. Site - www.careplus.com.br no menu Autorizações > Solicitação de Autorizações.

Documentos necessários para fonoaudiologia

1. Pedido médico detentor de CRM ou relatório do fonoaudiólogo descrevendo que se trata da avaliação. Este documento deverá conter:

  • Nome completo do paciente;
  • Procedimento a ser realizado;
  • CID-10 ou diagnóstico;
  • Data de prescrição;
  • Carimbo do médico constando CRM, nome completo e especialidade;
  • Assinatura do médico.

2. Se sessões forem necessárias, o próprio profissional fonoaudiólogo poderá emitir o relatório para análise e senha de autorização, contendo:

  • Indicação clínica apontando a patologia, tempo de acompanhamento e a necessidade de tratamento;
  • Tipo do tratamento indicado e quantidade de sessões previstas;
  • Data e local previstos de sua realização;
  • Prescrição datada;
  • Laudos de exames que amparam a indicação – radiografias, ressonâncias magnéticas, audiometrias, dentre outros que servirem de base para a abordagem.

Documentos necessários para fisioterapia / RPG / aquaterapia

• Relatório médico com data com:

- Indicação clínica apontando a patologia, tempo de acompanhamento e a necessidade de tratamento;

- Tipo do tratamento indicado e quantidade de sessões previstas;

- Data e local previstos de sua realização;

- Laudos de exames que amparam a indicação – radiografias, ressonâncias magnéticas, audiometrias, dentre outros que servirem de base para a abordagem terapêutica;

- Quantidade de sessões necessárias.

Documentos necessários para acupuntura

• Relatório médico com data com:

- Indicação clínica apontando a patologia, tempo de acompanhamento e a necessidade de tratamento;

- Tipo do tratamento indicado e quantidade de sessões previstas;

- Data e local previstos de sua realização.

- Laudos de exames que amparam a indicação – radiografias, ressonâncias magnéticas, audiometrias, dentre outros que servirem de base para a abordagem terapêutica;

- O tratamento de acupuntura pode ser feito apenas por um médico.

Documentos necessários para solicitar novas sessões

No caso de fisioterapia, acupuntura e aquaterapia

A cada lote de 10 sessões, o paciente deverá encaminhar relatório emitido pelo Fisiatra ou médico ortopedista, em que conste:

  • Tratamento executado;
  • Período de tratamento;
  • Resultados obtidos;
  • Encaminhamento ao profissional médico solicitante do tratamento para solicitação de novas sessões, se necessário.

Para RPG

As liberações ocorrerão com o numero máximo de 10* sessões por senha liberada, a partir da solicitação da 11ª sessão, será necessário apresentar:

1. Laudo de exame de imagem que comprove o diagnóstico;

2. Relatório médico contendo as seguintes informações:

• Diagnóstico ou CID;

• Justificativa para a prorrogação de sessões de RPG;

• Previsão de duração do tratamento com RPG.

* Entre a 5ª até a 10ª sessão, não será necessário pedir novo relatório médico, basta que o prestador de rede solicite autorização diretamente à Care Plus para outras 5 sessões. A partir da solicitação da 20ª sessão, será necessário um novo relatório médico e justificativa para prorrogação das sessões.

Obs.: É necessário que no pedido esteja a data inicial do tratamento.

Importante: as autorizações (senhas) possuem validade de 30 dias a contar da data de emissão, podendo ser revalidada após este período.

Psicoterapia, Psicologia, Terapia Ocupacional e Nutrição

Para solicitar autorização para psicoterapia, terapia ocupacional ou sessões com nutricionista, é necessário encaminhar os documentos digitalizados por um dos seguintes meios:

Documentos necessários para terapia ocupacional

Solicitação de profissional com registro no CRM, constando CID 10 e/ou hipótese diagnóstica.

Documentos necessários para consultas com nutricionista

• Para autorização das primeiras 6 consultas/sessões, é necessário somente informar local e data de realização para análise.

• Para autorização de mais consultas/sessões, é necessário enviar o relatório do profissional médico (CRM) e/ou nutricionista (CRN) solicitante, constando CID-10 e/ou hipótese diagnostica.

Documentos necessários para psicoterapia / psicologia

Solicitação de profissional com registro no CRP, constando CID 10 e/ou hipótese diagnóstica e o seguinte documento de acordo com o CID informado:

  • Para solicitações cujo CID informado dá direito a 18 sessões – relatório do psicólogo.
  • Para solicitações cujo CID informado dá direito a 40 sessões – relatório do médico. No caso de CID F31 ou F33, é recomendável o envio do formulário psicoterapia F31 e F33 (menu Impressos/Downloads), preenchido e assinado pelo beneficiário e seu psicólogo e/ou médico. Embora opcional, inclui informações que poderão agilizar a análise dos processos de autorização, reembolso e prévia de reembolso. No caso dos diagnósticos F31 e F33, é imprescindível que um médico faça o acompanhamento do paciente. Por este motivo, o nome e CRM deste médico é informação obrigatória no formulário.
Remoção

Para as cidades de São Paulo, da região do ABC, Barueri, Osasco, Carapicuíba e Guarulhos no Estado de São Paulo e para a capital do Rio de Janeiro, a remoção exclusivamente entre hospitais, está disponível sob o Regime de Rede Credenciada. Isso acontece por meio de acionamento dos serviços contratados junto a empresas prestadoras de serviço pré-determinadas, desde que justificada pela ausência de recursos capacitados ao atendimento do paciente no hospital onde ocorreu a internação por meio da entrada sob regime pronto socorro, inclusive em relação a exames que venham a ser necessários durante a internação. Mesma situação se aplica nos casos em que o beneficiário estiver internado (sem alta médica) em um hospital não credenciado ou público. Ele terá direito à remoção para um hospital pertencente à rede que atende ao seu nível de plano.

Vacinas

Antes de aplicar uma vacina pela rede credenciada, é necessário solicitar uma autorização enviando o pedido médico digitalizado por e-mail ou pelo site:

O pedido médico é fundamental, pois algumas vacinas implicam em riscos para determinados grupos de pacientes – gestantes, autoimunes, dentre outros. Para aplicação de vacinas em crianças com até 12 meses de idade, não é necessária autorização prévia.

Importante:

  • O pedido médico deve ser datado e carimbado com nome do médico, CRM, CPF e especialidade
  • Para vacinas seriadas (mais de uma dose), será necessário apresentar a prescrição médica apenas na aplicação da primeira dose, desde que no pedido contenha a quantidade de doses que deverão ser ministradas e realizadas no mesmo prestador
  • O pedido médico é fundamental, pois algumas vacinas implicam em riscos para determinados grupos de pacientes – gestantes, autoimunes, dentre outros. Para aplicação de vacinas em crianças com até 12 meses de idade, não é necessária autorização prévia.
Medicamentos Oncológicos Orais

De acordo com a RN 338, vigente desde 02/01/2014, todas as operadoras de saúde devem, diante de diretrizes pré-estabelecidas, fornecer aos beneficiários portadores de determinadas neoplasias, os medicamentos oncológicos orais – domiciliares em continuidade ou início de tratamento. Esses medicamentos serão previamente autorizados e então fornecidos em domicílio para os beneficiários solicitantes.

Documentos necessários:

  • Prescrição médica (contendo de forma legível o nome completo do paciente, do medicamento, dosagem e posologia, CID ou descrição da patologia, carimbo do CRM, nome e assinatura do solicitante.);
  • Relatório médico (contendo a descrição detalhada da patologia, esquema terapêutico, histórico do tratamento e laudos e imagens quando necessários);
  • Local de entrega do medicamento e telefone de contato pessoal do beneficiário;
  • Termo de Responsabilidade para o recebimento de medicamentos oncológicos orais assinado. Está disponível para download no site www.careplus.com.br no menu Impressos após o login.

Prazo

A solicitação será analisada em até 24 horas e, caso se enquadre nas diretrizes estabelecidas pela ANS, será gerada uma senha de autorização onde o beneficiário estará ciente que sua solicitação foi analisada e o medicamento será entregue em até 72 horas úteis no endereço informado.

É importante ressaltar que os medicamentos oncológicos orais domiciliares cumprem diretrizes estabelecidas pela própria ANS, podendo o beneficiário não estar contemplado com a medicação caso sua patologia não esteja dentro dessas diretrizes.

Prévia de Reembolso

Prévia de reembolso

Além de disponibilizar uma ampla Rede de Atendimento, a Care Plus efetua reembolsos de despesas médicas e/ou odontológicas realizadas pelos beneficiários em regime de livre escolha e de conformidade com as condições estabelecidas no contrato do plano ao qual o usuário está vinculado.

Desta forma, ao tomar conhecimento de que será necessária uma internação hospitalar com um médico ou em um hospital que não faz parte da rede credenciada, é importante que o beneficiário solicite sempre uma prévia de reembolso para ter conhecimento antecipado dos valores reembolsáveis, garantindo maior tranquilidade e segurança.

Para solicitar uma prévia de reembolso, é necessário enviar alguns documentos para a Care Plus por e-mail ou pelo site:

Documentos necessários:

  • Relatório médico e/ou odontológico datado e assinado (constando o nome, especialidade, CRM e/ou CRO, endereço e telefone do médico ou dentista), hipótese diagnóstica, o procedimento cirúrgico, o local e a data prevista da cirurgia;
  • Laudo dos exames que caracterizam o diagnóstico;
  • Orçamento dos honorários médicos do profissional;
  • Lista dos materiais especiais que serão utilizados pela equipe médica e preços.

Importante:

  • Prazo para solicitação - todas as solicitações de PRÉVIA DE REEMBOLSO devem ser solicitadas com pelo menos 24 horas úteis de antecedência da data do procedimento;
  • Acompanhamento da análise prévia - pode ser feito pelo página do beneficiário www.careplus.com.br
  • Conforme exigência da ANS através da Resolução Normativa nr. 117 de 30 de Novembro de 2005, no caso de despesa acumulada no mês superior a R$ 10.000,00, o usuário titular deverá apresentar cópia do RG/CPF, comprovante de residência (atualizado) e Certidão de Nascimento/Casamento.

Para mais informações sobre esse processo, entre em contato com a consultora de atendimento de sua empresa ou também com a Central de Relacionamento 24 horas pelo: 0800.13.2992.

A prévia só está disponível para cirurgias e partos?

Não. Qualquer despesa coberta pelo plano que possua direito a ressarcimento pode ter seu valor de reembolso calculado, desde que se apresente um orçamento da despesa, acompanhado de pedido médico e alguns documentos por tipo de cobertura.

Documentos necessários

Relatório médico que indique:

  • Patologia;
  • O código AMB do procedimento médico ambulatorial, exame ou tratamento terapêutico;
  • Data e local previstos para a sua realização;
  • Justificativa para a sua realização;
  • Materiais ou medicamentos a serem utilizados;
  • Hipótese diagnóstica ou CID;
  • Laudos de exames e relatórios multiprofissionais que amparem a indicação para os exames ou tratamentos indicados.

Relatório odontológico que tenha:

  • Data e assinatura (constando o nome, especialidade, CRO, endereço e telefone do dentista);
  • Descrição do procedimento individualizado e detalhado;
  • Local e a data prevista da execução.

Para informação sobre valores de reembolso de consultas, não é necessário o envio de pedido médico para a emissão de prévia. Os valores, entretanto, serão apenas referenciais. Consulte ligando para Central de Relacionamento Care Plus: 0800.13.2992.

Como obter a prévia para Despesas Hospitalares

Para solicitar uma prévia de reembolso é necessário enviar à Care Plus pelo site:

Documentos necessários:

  • Relatório médico e/ou odontológico datado e assinado (constando o nome, especialidade, CRM e/ou CRO, endereço e telefone do médico ou dentista), hipótese diagnostica ou CID, o procedimento cirúrgico, o local e a data prevista da cirurgia;
  • Laudo dos exames que caracterizam o diagnóstico;
  • Orçamento dos honorários médicos do profissional;
  • Lista dos materiais especiais que serão utilizados pela equipe médica e preços.

Laudos de exames e relatórios médicos precisam indicar:

  • Data e local previstos para a sua realização;
  • Patologia que justifica a indicação cirúrgica;
  • Código do procedimento médico pela Tabela AMB;
  • Tempo de acompanhamento clínico e de existência da patologia.

Orçamento deve constar:

  • Nome dos profissionais que participarão da cirurgia;
  • Valores a serem cobrados individualmente, inclusive do cirurgião, anestesista, etc. Obs.: No caso de mais de um procedimento a ser realizado, o profissional deve informar o valor de cada participante da equipe, desmembrado por procedimento solicitado.
  • Taxas de sala, materiais, materiais especiais e medicamentos.
  • Se materiais especiais: Orçamento do hospital.
    • Nome do material, código da ANVISA (se possuir) e fornecedor
    • Quantidade a ser utilizada
  • Lista de próteses, órteses e materiais a serem utilizados.

Importante:

  • Prazo para solicitação - todas as solicitações de prévia de reembolso devem ser solicitadas com pelo menos 24 horas úteis (até 3 dias) de antecedência da data do procedimento;
  • Acompanhamento da análise prévia – pode ser feito pela página do beneficiário no www.careplus.com.br Reembolso > Prévia de Reembolso;

Para mais informações sobre esse processo, entre em contato com a consultora de atendimento de sua empresa ou com a Central de Relacionamento 24 horas: 0800.13.2992..

Como obter a prévia para Exames

Para solicitar uma prévia de reembolso de exames, é necessário enviar alguns documentos à Care Plus por e-mail ou pelo site:

1. Pedido médico contendo:

  • Nome completo do paciente
  • Nome e código do procedimento solicitado
  • CID-10 / Diagnóstico que motiva a solicitação do procedimento
  • Data de prescrição
  • Carimbo do médico contendo: CRM, nome completo e especialidade.
  • Assinatura do profissional solicitante.

2. Orçamento contendo:

  • Nome completo do paciente;
  • Descrição do atendimento que será prestado;
  • Carimbo e assinatura do emitente;
  • Valores discriminados por exame.

Prazo de análise (prévia de reembolso): 24 horas úteis (até 3 dias úteis).

Validade do pedido médico: 60 dias para qualquer tipo de atendimento.

Como obter a prévia para terapias

Para solicitação de prévia de qualquer terapia, é necessário enviar alguns documentos por e-mail ou pelo site:

Documentos necessários:

1. Pedido médico contendo:

  • Nome completo do paciente
  • Nome e código do procedimento solicitado
  • CID-10 / Diagnóstico que motiva a solicitação do procedimento
  • Data de prescrição
  • Carimbo do médico contendo: CRM, nome completo e especialidade.
  • Assinatura do profissional solicitante.
  • Número de sessões solicitadas, periodicidade do tratamento e data de início das sessões.

Fonoaudiologia:

  • Para prévia de Avaliação (consulta inicial), será necessário o pedido médico.
  • As sessões necessárias após avaliação podem ser solicitadas por médico ou fonoaudiólogo (CRFA), através do envio de relatório contendo a evolução do quadro clínico e justificativa para continuidade do tratamento.

Acupuntura:

Para esse tratamento tanto a solicitação como a realização do tratamento somente pode ser feita por médico detentor de CRM.

Nutrição:

Para Prévia deverá encaminhar orçamento formal do profissional Nutricionista contendo o valor individual das sessões que serão cobradas no particular. Não se faz necessário encaminhamento médico.

Sessões de Psicologia e ou Psicoterapia:

A solicitação das sessões deve ser feita pelo psicólogo ou psicoterapeuta (CRP)

2. Orçamento contendo:

  • Nome completo do paciente;
  • Descrição do atendimento que será prestado;
  • Carimbo e assinatura do emitente;
  • Valores discriminados: valor que será cobrado por sessão, periodicidade e data de início das sessões.

Para solicitações cujo CID informado dá direito a 40 sessões - relatório do médico.

  • No caso de CID F31 ou F33, é recomendável o envio do Formulário psicoterapia F31 e F33 (menu Impressos/Downloads), preenchido e assinado pelo beneficiário e seu psicólogo e/ou médico. É opcional, entretanto inclui informações que poderão agilizar a análise do seu processo.

Prazo de análise (prévia de reembolso): 24 horas úteis (até 3 dias úteis).

Validade do pedido médico: 60 dias para qualquer tipo de atendimento.

Como obter a prévia para Remoção

Documentos e dados necessários:

  • Origem e destino;
  • Relatório médico com justificativa para a remoção;
  • Tipo de remoção solicitada.

Prazo de análise (prévia de reembolso): 24 horas úteis (até 3 dias úteis).

Validade do pedido médico: 60 dias para qualquer tipo de atendimento.

Como obter a prévia para Parto?

Para solicitação de prévia para parto, é necessário enviar alguns documentos por e-mail ou pelo site:

Documentos necessários para elaboração da prévia:

  • Relatório do obstetra com:
  • Data e local previstos para a sua realização;
  • Tempo da gestação e do acompanhamento pré-natal.
  • Orçamento constando:
    • Nome dos profissionais que participarão do parto;
    • Valores a serem cobrados individualmente, inclusive do cirurgião.

É importante que o(a) obstetra indique no orçamento o custo e a equipe para parto normal e parto cesárea, pois pela Tabela da Associação Médica Brasileira há diferença na composição dos profissionais que atuam no apoio à gestante na sala de parto.

Profissional Parto Normal Parto Cesárea
Obstetra Valor específico * Valor específico *
1º. Auxiliar 30% do valor do obstetra 30% do valor do obstetra
Instrumentador 10% do valor do obstetra Não previsto
Anestesista Valor específico *

* Os valores de honorários do obstetra e do anestesista são diferentes de acordo com o tipo do parto.

Reembolso

Posso saber os valores do meu reembolso de meu plano ou acessar a tabela de reembolso?

Cálculo de reembolso

Além de disponibilizar uma ampla e qualificada rede de prestadores, serviço de emissão de prévia de valores reembolsáveis mediante envio de documentação por parte dos beneficiários, a Care Plus, atendendo a regulamentação em vigor, possibilita que sejam acessadas as condições de cobertura de cada plano, instruções sobre a forma como se efetuam os cálculos de reembolso, com exemplo e linguagem simples e link para tabela tabela de reembolso com os índices previstos para cada procedimento.

Esta facilidade está disponível na área logada de Beneficiário e RH do site Care Plus - www.careplus.com.br, menu Reembolso > Cálculo de Reembolso.

Metodologia de Cálculo de Reembolso

Os valores são calculados com base na codificação prevista na tabela de indenização para o procedimento, no múltiplo de indenização contratado para o plano e no valor de moeda saúde vigente à ocasião da realização do procedimento.

MS - Moeda Saúde

O valor monetário da moeda saúde vigente à ocasião do procedimento, em reais (R$).

Exemplo - Demonstrativo de cálculo (considerando plano com múltiplo de 8x e moeda 0,52).

Código Descrição
45020060 HISTEROSCOPIA CIRÚRGICA COM RISSECTOSCÓPIO
Código Qtde. MS (CH) Cálculo (8 x TI x MS) Limite R$
CIRURGIÃO  600 8 X 600 X 0,52 R$ 2.496,00
AUXILIAR 180 8 X 180 X 0,52 R$ 748,80
ANESTESIA 500 8 X 500 X 0,52 R$ 2.080,00
INSTRUM. 60 8 X 60 X 0,52 R$ 249,60

TI - Tabela de indenização

Tabela de procedimentos, contendo os códigos e quantitativos de valores em moedas de saúde, valor monetário adotado equivalente ao CH (Coeficiente de Honorários), para fins de cálculo de reembolso no caso de uso de recursos em regime de livre escolha.

Além do site, a tabela também está disponível para consulta na sede da Care Plus, na Avenida Sagitário, 138 – 19ª andar Torre City – Alpha Offices, em Alphaville, Barueri, São Paulo, ou através de consulta no Cartório de Registros de Títulos e Documentos e Civil de Pessoa Jurídica, localizado na Alameda Araguaia, 190, Alphaville, Barueri, São Paulo.

Em caso de dúvidas, solicitamos contatar o consultor de relacionamento responsável pelo atendimento de sua empresa.

Limitações quantitativas para sessões de fisioterapia e acupuntura fora de rede credenciada

Para as despesas com Fisioterapia e Acupuntura, serão aplicados para reembolso unicamente os limites por sessão estabelecidos na Cláusula de GARANTIAS do Contrato de Prestação de Serviços vigente, ficando expressamente revogada a disposição relativa a limites previstos em quantidades totais de sessões por ano de vigência.

Como solicitar seu reembolso?

Via web

Disponível para reembolso de fisioterapia, fonoaudiologia, acupuntura, psicoterapia, psicologia, escleroterapia, exames simples, nutricionista, terapia ocupacional, exames de alta complexibilidade, medicamentos, além de consultas médicas eletivas.

A solicitação deve ser feita através do site Care Plus: www.careplus.com.br no menu "Reembolso" > "Solicitação de Reembolso".

Via internet do celular

O processo é bem simples! Basta acessar o site da Care Plus pelo seu aparelho smartphone e clicar em "Reembolso Mobile". Preencha as informações necessárias corretamente e finalize sua solicitação.

Via Nota Fiscal Eletrônica

Exclusivo para as cidades de São Paulo, Rio de Janeiro, Guarulhos/SP, Jundiaí/SP, São Bernardo do Campo/SP, Campinas/SP, Sorocaba/SP, Curitiba/PR, Belo Horizonte/MG e Porto Alegre/RS Salvador/BA Uberlândia/MG.

Os beneficiários devem solicitar o envio da Nota Fiscal Eletrônica pelo próprio prestador ou enviar diretamente para o e-mail nfe@careplus.com.br. Com o envio da NF-e, o beneficiário fica isento de enviar o documento original para Care Plus.

Através do E-mail

Os beneficiários devem solicitar o envio da Nota Fiscal Eletrônica através do próprio prestador ou enviar diretamente para o email: nfe@careplus.com.br. Com o envio da NF-e, o beneficiário fica isento de enviar o documento original para Care Plus.

Via App

Acesse o aplicativo Care Plus com o login e senha. No menu, clique em "Reembolso" e em seguida "Solicitação de Reembolso".

Via Certificado Digital

Disponível para beneficiários que possuam o Certificado Digital.

O envio é realizado via web e assinado de forma digital de acordo com a regulamentação que o torna verídica.

Todos os planos da Care Plus preveem reembolso de despesas?

Sim! Obviamente, os valores de reembolso previstos crescem à medida que se incorporam prestadores hospitalares e laboratoriais de mais alto custo já que o valor cobrado pelos profissionais médicos segue uma lógica relacionada ao posicionamento destes prestadores especialmente nas grandes metrópoles.

Planos de acomodação enfermaria - são desenhados para utilização de uma rede credenciada, por isto privilegiam hospitais que contam com corpos clínicos próprios e profissionais cujos consultórios fiquem próximos aos hospitais. Mesma lógica se aplica aos laboratórios.

Planos que incorporam acomodação em apartamento - automaticamente levam a remuneração dos profissionais a uma regra diferenciada, de acordo com a tabela de indenização Care Plus, começando a dar acesso a reembolsos que vão aumentando gradativamente.

Planos conforme nível funcional - o valor de reembolso é definido e influenciado pela política de benefícios de cada empresa, que estratifica diferentes planos conforme o nível funcional – administração, supervisão, gerência, diretoria e presidência.

Para fazer uso do reembolso é preciso estar ciente de que haverá um desembolso inicial para ser reembolsado posteriormente, ou seja, é importante que o perfil do produto esteja adequado à sua capacidade de financiamento.

Os reembolsos via internet são válidos para fisioterapia, fonoaudiologia, acupuntura, psicoterapia, psicologia, escleroterapia, exames simples, nutricionista, terapia ocupacional, exames de alta complexidade, além de consultas médicas e odontológicas.

Qual o prazo para ser reembolsado?

O prazo máximo para solicitação de reembolso é de 365 dias contados da data do evento, após o qual o mesmo não será passível de ressarcimento (ainda que passível de cobertura).

  • Prazo para reembolso de até 24 horas úteis (3 dias) - para consultas médicas, odontologia, fisioterapia, fonoaudiologia, acupuntura, psicoterapia, psicologia, escleroterapia, vacinas, exames simples e de alta complexidade, nutricionista e terapia ocupacional.
  • Prazo para reembolso de até 5 dias úteis - para medicamentos, honorários médicos, cirurgias ou despesas com quimioterapia e radioterapia. Estes prazos se iniciam a partir da entrega da documentação completa na sede da Care Plus, na Avenida Sagitário, 138 - 19° andar - Alpha Offices - Torre City Alphaville | Barueri - SP | 06473-073, ou a partir da data do recebimento da imagem do documento, caso seja via web, celular ou NFe.

Os reembolsos são efetuados via TED ou DOC em conta corrente e comunicados por mensagem no celular, no email ou na página do beneficiário no site da Care Plus.

Obs.: Os reembolsos Care Plus ficam vinculados às coberturas e aos limites contratuais.

Quando solicitar Nota Fiscal para Reembolso

Verifique com a clínica após a sua consulta médica e odontológica se eles emitem a Nota Fiscal. Se emitirem, solicite a Nota Fiscal ao invés do recibo.

Em quais situações não cabe reembolso?
  • Recibo com emendas ou rasuras;
  • Cópias de Recibo/Nota fiscal e do pedido de reembolso;
  • Atendimentos prestados por profissionais com habilitação médica e odontológica suspensa, cassada ou de especialidade médica não reconhecida;
  • Atendimento prestado a beneficiário em carência;
  • Atendimento prestado a terceiros não pertencentes ao quadro de beneficiários da empresa;
  • Despesas que tenham sido caracterizadas por meio de relatórios ou apresentação de documentos que demonstrem não serem objeto de cobertura por parte do plano contratado, ainda que apresentadas para tal;
  • Atendimento prestado por profissionais não inscritos no Conselho Federal de Medicina, Odontologia e profissionais ligados a medicina alternativa;
  • Procedimentos não autorizados ou sem cobertura para o plano;
  • Diferença motivada por uso de acomodação superior àquela estabelecida pelo convênio;
  • Material ou medicamento adquirido que não seja resultante de internação;
  • Despesas extraordinárias (serviços de copa, telefone, "pay per view", "delivery", transporte de familiares, etc).
Como usar adequadamente o reembolso?

Os planos de saúde no Brasil, que inicialmente se dividiam claramente em SISTEMAS DE REDE e SISTEMAS DE LIVRE ESCOLHA TOTAL, fundiram os dois modelos e com isto, ao longo do tempo, houve a criação de algumas distorções, vícios e algumas armadilhas que devem ser evitadas.

Ao ofertarem o reembolso de consultas estipulando um limite de valor, as empresas oferecem aos seus colaboradores a possibilidade de acessar serviços médicos e odontológicos que podem ser parcialmente ou totalmente subsidiados. Concedem, portanto, o benefício de se pesquisar valores e optar por profissionais cujos custos podem se adequar ao limite previsto e nos casos em que seus custos são superiores, dão ao colaborador a opção entre assumir parte deste gasto como investimento pessoal com a sua saúde ou ainda buscar na rede referenciada uma equipe médica e odontológica.

Uma das distorções surgiu exatamente na oferta de determinadas facilidades para adequar o gasto ao orçamento sem se rever o seu valor, levando determinados profissionais a trabalhar de forma criativa com fornecimento de recibos e relatórios com enquadramentos inadequados, que permitiriam a cobertura, se os processos não fossem analisados ou auditados.

Essa prática, felizmente, é realizada por uma minoria de profissionais da área de saúde que, normalmente envolve o beneficiário, sem que o mesmo tenha sequer conhecimento do fato ou da dimensão dos seus atos já que se trata de um assunto sobre o qual não tem domínio, mas que é objeto de constante acompanhamento, levantamento, identificação e comunicação.

Alguns exemplos são importantes, pois são os que mais causam indicação de alguma irregularidade junto às empresas e merecem uma leitura atenta e que se divida com os dependentes, pois é comum recebermos despesas para reembolso e apenas intermediarmos a entrega dos documentos junto ao RH ou à consultora que atende à empresa.

Vejamos algumas situações irregulares:

  • Mais de um recibo - negociação da Despesa com o desdobramento do valor de consulta para pagamento pré-datado é perfeitamente normal. O que não é passível de cobertura é o envio de mais de um recibo para a mesma consulta. O correto é o envio de um único recibo. Os demais são usados para fins de Imposto de Renda;
  • Recibos de mais de um profissional - a Clínica oferece a emissão de recibos de mais do que um profissional com valor fracionado para compor o valor da consulta cobrada. Sugerimos agradecer, pedir um recibo só e lançar a diferença não reembolsada no Imposto de Renda;
  • Recibos de serviços não realizados - a clínica oferece a emissão de um recibo de consulta e uma nota de exames – não realizados - para compor o valor da consulta. Esta ação também é irregular. Nos tempos de "Business Intelligence", a recepcionista da clínica lhe informa que na Care Plus ou qualquer outra empresa de saúde tal código "passa". Provavelmente, eles ainda não foram alvo de alguma auditoria ou se foram não se obteve uma forma de se comprovar irregularidade, ou ela não tem dimensão do que seu ato pode causar inclusive no aspecto de responsabilidade social.

Nos dias em que se fala tanto em ética nos negócios e ética concorrencial, várias empresas têm surpreendido colaboradores com desligamento ao se depararem com a comprovação de irregularidades como as que citamos acima. Elas não foram criadas. Foram fatos reais. E infelizmente, o custo foi o emprego de alguns chefes de família, em determinados casos por responsabilidade direta, e em outros porque seus dependentes agiram sem terem a real dimensão dos seus atos junto às empresas de seus cônjuges.

Documentos para reembolso – despesas acima de R$ 10 mil

Conforme exigência da ANS através da Resolução Normativa No.117 de 30 de Novembro de 2005, e contrato da Care Plus, para pagamento de reembolso no caso de despesa acumulada no mês igual ou superior a R$ 10.000,00, será necessário o envio de cópia dos documentos abaixo do titular da conta cadastrada para o reembolso:

  • RG e CPF ou Carteira Nacional de Habilitação – CNH
  • Comprovante de Residência Atualizado (Conta de Consumo)
O reembolso das despesas médicas e odontológicas é integral?

O reembolso de despesas médicas e odontológicas é calculado de acordo com o plano vigente do beneficiário, obedecendo regras de cálculo e coberturas. Para que o reembolso seja processado, é necessário apresentar um discriminativo detalhado, com os itens utilizados (materiais, medicamentos, taxas, etc.), quantidades e valores individuais.

O que pode ser utilizado para fins de imposto de renda?

Na prática, é necessário lançar na Declaração de Imposto de Renda da Pessoa Física a diferença entre o valor que foi apresentado para reembolso e o que foi efetivamente reembolsado. E deve caracterizar como despesa médica e odontológica de acordo com a Legislação Tributária vigente.

Importante - os documentos encaminhados para reembolso passam à posse da Operadora de Planos de Saúde, pois se constituem em despesas que são lançadas em sua contabilidade. Para fins de comprovação de Imposto de Renda, anualmente fica disponível na página do usuário em www.careplus.com.br o relatório das despesas não reembolsadas ou parcialmente reembolsadas.

Coparticipação - isto se aplica também à coparticipação, que é a recuperação de parte da despesa efetivamente paga pelo atendimento do beneficiário junto ao prestador de serviço da rede de atendimento ou do reembolso através da qual a empresa divide com o beneficiário parte das suas despesas com saúde. A coparticipação incide normalmente sobre despesas de consultas, exames e pronto socorro e é definida em valores fixos, em reais, para uso em rede, com um limitador máximo em percentual de 50% sobre a despesa e em percentuais no reembolso.

Como funciona o sistema de coparticipação?

No reembolso, quando os estipulantes optam pelo desconto de coparticipação, a franquia é aplicada no ato da regulação de acordo com a porcentagem contratada/determinada.

Como abater as despesas não cobertas e a co-participação no imposto de renda?

A Care Plus paga a rede credenciada e processa mensalmente contra as empresas que possuem coparticipação aplicada em atendimentos de rede dentro da fatura mensal, um movimento dos valores que deverão ser descontados de seus funcionários. O valor é pago pelas empresas, que o descontam no holerite.

No reembolso a coparticipação é abatida quando ocorre a indenização.

Somente os produtos com previsão de coparticipação em internações hospitalares poderão adotar o mecanismo de coparticipação em internações psiquiátricas.

Como fica a despesa de saúde do casal no IR de quem faz declaração em separado?

Independentemente da declaração de IR ser conjunta ou não, os reembolsos são pagos ao titular do plano, em sua conta, cadastrada com seu CPF.

Portanto, o informe de IRPF se refere aos pagamentos efetuados exclusivamente nessa conta.

Como declarar a despesa ocorrida em um ano e reembolsada no ano seguinte?

Para a Receita Federal, o que vale para ressarcimento é a data em que o reembolso da despesa se deu e o excedente se configurou como direito a ser utilizado para fins de IRPF. Veja um exemplo para entender melhor:

  • O atendimento e pagamento no ano de 2008 e o médico ou dentista declarou ao Fisco em 2008;
  • O beneficiário apresentou a conta em 2009 e foi parcialmente reembolsado somente em 2009;
  • O beneficiário vai declarar a diferença apenas no IR de 2009, que será feito em 2010, pois o reembolso foi apresentado e reembolsado parcialmente no ano seguinte ao da ocorrência da despesa e de seu pagamento ao prestador.
Quais documentos são necessários encaminhar para reembolso de tratamentos apresentados em outra operadora?

Extrato do reembolso e comprovante de crédito efetuado pela operadora responsável pelo 1º pagamento, acompanhado das cópias autenticadas de:

  • Cartão de identificação e do contrato de prestação de serviços em que conste a descrição de cobertura e exclusões objeto do sinistro apresentado;
  • Relatórios médicos e odontológicos apresentados para pedido de internação e prontuário médico e odontológico;
  • Relação dos materiais, próteses e órteses solicitados;
  • Recibos e notas fiscais apresentados para reembolso.
Como evitar surpresas na hora do reembolso?

Se a internação for eletiva, ou seja, houve um diagnóstico com indicação de uma cirurgia permitindo que seja agendada a internação e o prévio conhecimento do que vai ser realizado, é mais do que natural que se solicite ao cirurgião um orçamento dos honorários da equipe.

Enviando à Care Plus os documentos abaixo, em 24 horas úteis será disponibilizada no site da Care Plus uma prévia dos valores máximos reembolsáveis, o que lhe permitirá negociar os valores caso sejam superiores àqueles que seu plano reembolsa. Ou ainda se programar no caso de não haver uma sensibilização por parte da equipe e até mesmo solicitar a indicação de profissionais de referência da rede por parte da Care Plus.

Documentos necessários para elaboração da prévia

Laudos de exames e relatórios médicos que indiquem:

  • Data e local previstos para a sua realização;
  • Patologia que justifica a indicação cirúrgica;
  • Código do procedimento médico pela Tabela AMB;
  • Tempo de acompanhamento clínico e de existência da patologia.

Orçamento constando:

  • Data e local previstos para a sua realização;
  • Patologia que justifica a indicação cirúrgica;
  • Código do procedimento médico pela Tabela AMB;
  • Tempo de acompanhamento clínico e de existência da patologia.

Lista de próteses, órteses e materiais a serem utilizados.

Posso passar em consulta com mais de um pediatra pelo livre escolha e solicitar reembolso?

Se a internação for eletiva, ou seja, houve um diagnóstico com indicação de uma cirurgia Se está gestante e deseja conhecer diferentes pediatras para decidir qual deles atenderá seu bebê, poderá passar em consulta com diferentes pediatras pelo livre escolha a partir do 3º trimestre.

É importante ressaltar que no caso de livre escolha, deverá ser respeitado o intervalo contratual (Retorno consultas: 16 dias).

Qual o prazo considerado para retorno em consultas?
  • No reembolso: 16 dias;
  • Na rede credenciada: 15 dias;

Materiais necessários para reembolso de:

Exames
  1. Cópia do pedido médico em nome do usuário, datada e emitida por profissional médico de especialidade reconhecida pelo CFM (Conselho Federal de Medicina), constando:
    • Nome, carimbo, especialidade e CRM do médico;
    • CID ou Hipótese Diagnóstica;
    • Indicação de tempo de existência da patologia (no caso de exames relativos a controle e não investigação diagnóstica).
  2. Nota Fiscal Quitada/Recibo com descrição e valores individuais de cada exame;
  3. Nos casos de exames de GENÉTICA, a prescrição médica deverá ser emitida por GENETICISTA, indicando a patologia a ser investigada, acompanhada dos laudos dos exames iniciais necessários à decisão pela pesquisa genética, conforme as Diretrizes da ANS.

Obs. 1: Recibos e notas fiscais devem ser apresentados de acordo com o prazo contratual de cada empresa. Se forem apresentados fora do prazo, não serão reembolsados.

Obs. 2: Para alguns casos específicos, como aqueles que passam por auditoria médica ou quando o exame é um anátomo patológico, poderão ser solicitadas documentações extras.

Cirurgia
  1. Relatório médico com indicação do tempo de acompanhamento e de existência da patologia e justificativa da despesa, indicando:
    • Local do atendimento;
    • Data de internação;
    • Data da alta médica;
    • Datas de visitas clínicas;
    • Prescrição de medicamentos e materiais utilizados;
    • Tempo de acompanhamento e de existência da patologia.
  2. Cópia do prontuário médico ou autorização do beneficiário para seu acesso junto ao hospital;

  3. Nota 3. fiscal original quitada com anexo indicando:

  4. Declaração da ocorrência no caso de atendimento por acidentes e boletim de ocorrência nos casos em que o atendimento seja decorrente de atos de terceiros.

Obs. 1: Recibos e Notas Fiscais devem ser apresentados de acordo com o prazo contratual de cada empresa. Se forem apresentados fora do prazo não serão reembolsados.

Obs. 2 Caso não tenha ocorrido solicitação de prévia/autorização, é necessário o envio da cópia dos laudos de exames correlacionados ao diagnóstico.

Despesas hospitalares
  1. Relatório médico com indicação do tempo de acompanhamento e de existência da patologia e justificativa da despesa, indicando:
    • Local do atendimento, data de internação, da alta médica, das visitas clínicas;
    • Prescrição de medicamentos e materiais utilizados.
  2. Cópia do prontuário médico ou autorização do usuário para seu acesso junto ao hospital.

  3. Nota fiscal original com anexo indicando:

    • Codificação do atendimento pela Tabela AMB;
    • Quantidade e custos individuais de diárias hospitalares;
    • Honorários médicos se utilizado profissional do corpo clínico;
    • Detalhamento e valores individuais cobrados para materiais;
    • Medicamentos e taxas;
    • Padrão de acomodação utilizado no caso de internação.
  4. Declaração da ocorrência no caso de atendimento por acidentes e boletim de ocorrência nos casos em que o atendimento seja decorrente de atos de terceiros.

Para o reembolso de despesas hospitalares, serão adotados como parâmetros os valores de:

  • Tabela SIMPRO para materiais;
  • Tabela Brasíndice para medicamentos;
  • Valores de diárias previstos no contrato de seu plano;
  • A menor taxa praticada dentre os prestadores da rede credenciada à qual o usuário tem direito.
Honorários

Antes de qualquer registro é importante esclarecer que, por se tratar de um processo ligado a uma internação que se pressupõe que tenha sido previamente autorizada, a análise do reembolso de Honorários Cirúrgicos será confrontada com a Autorização de Internação junto aos prestadores da rede credenciada e a prévia de reembolso, se emitida. Havendo discrepâncias será solicitado esclarecimento ou documentação complementar.

Documentos necessários

  1. Para Honorários Cirúrgicos

    Relatório médico indicando:

    • O código AMB do procedimento e técnica utilizada;
    • Data da internação, do ato cirúrgico e local de sua realização;
    • Justificativa para o procedimento;
    • Materiais utilizados;
    • Tempo de acompanhamento e de existência da patologia.
  2. Para Honorários Clínicos:

    Relatório médico do cirurgião indicando:

    • Justificativa e tempo de acompanhamento por profissional de outra especialidade durante a internação;
  3. Recibo/Nota fiscal constando:

    • Valor;
    • Nome do paciente;
    • Cirurgia ou tratamento efetuado;
    • Especialidade (no caso de cirurgia, informar a função do profissional, se cirurgião, auxiliar, instrumentador, anestesista, etc);
    • Endereço completo;
    • Data da cirurgia;
    • Data das visitas hospitalares;
    • CPF/CNPJ;
    • Carimbo com inscrição CRM, COREN, etc;
  4. Qualquer que seja o documento fiscal apresentado, o mesmo deverá ser ORIGINAL e conter nome do paciente e carimbo com nome e especialidade de cada profissional,CRM e CPF;

  5. Laudos de exames que ampararam a internação, o procedimento cirúrgico e a técnica adotada;

  6. Boletim de ocorrência e/ou relato dos fatos ocorridos nos casos de acidentes;

  7. Honorários de procedimentos dermatológicos devem ser acompanhados de relatório indicando quantidade, tamanho, local e agravante das lesões e, nos casos apontados pela CARE PLUS, laudo dos exames que justificaram a indicação do ato cirúrgico ou tratamento, bem como o resultado do anatomopatológico quando da extração de cistos, nódulos ou qualquer peça cirúrgica.

Consultas
  1. Recibo ou nota fiscal constando:

    • Valor;
    • Nome do paciente;
    • Tratamento efetuado;
    • Especialidade;
    • No caso de algum procedimento ambulatorial complementar, justificar, descrever e informar o valor do procedimento;
    • Endereço completo;
    • Datas do atendimento;
    • CPF/CNPJ do médico/ clínica;
    • Carimbo de inscrição no CRM.
  2. Hipótese Diagnóstica.
  3. Relatório Médico a partir da 4ª Consulta com justificativa para recorrência nas seguintes especialidades: DERMATOLOGIA, ENDOCRINOLOGIA, ANGIOLOGIA e CIRURGIA VASCULAR, CIRURGIA PLÁSTICA, ACUPUNTURA, MICROCIRURGIA RECONSTRUTIVA, NUTROLOGIA, ALERGOLOGIA, CLÍNICA MÉDICA e GINECOLOGIA e OBSTETRÍCIA.

Prazo considerado para retorno em consultas:

  • No reembolso: 16 dias.
  • Na rede credenciada: 16 dias.

Obs.: Caso o prestador emitente do recibo de despesas de atendimento esteja inscrito no Cadastro de Contribuinte Municipal no regime de emissão obrigatória de Nota Fiscal de Serviços, será necessário apresentar uma Nota Fiscal; neste caso, um recibo não será aceito para reembolso das despesas.

Procedimentos relacionados à esterilização

As regras para esterilização são as mesmas para reembolso e autorização, no que se refere à legislação documental. Para reembolso, é necessário que seja encaminhado, além dos documentos abaixo, o recibo/nota fiscal e o relatório médico informando o procedimento realizado e a equipe médica (nome completo, CRM e atuação).

A esterilização voluntária está atrelada à Lei de Planejamento Familiar e por isto possui regras claras quanto ao prazo de 60 dias entre a manifestação formal do desejo, registrado em cartório para a realização do procedimento, a anuência mútua, expressa e documentada dos cônjuges e condições específicas de acesso.

Para garantir o cumprimento destes ritos, já que a notificação é compulsória e, se solicitada, a CARE PLUS é obrigada a dar vistas aos documentos, os postulantes a LAQUEADURA E VASECTOMIA.

  • Certidão de Casamento ou Declaração de Convívio Marital ou Certidão de Nascimento de filhos em comum;
  • Termo de Consentimento e Ciência assinado pelo(a) postulante e pelo(a) cônjuge, com firma devidamente reconhecida, declarando ciência e expressa anuência à realização do procedimento e dando vistas ao conhecimento dos riscos inerentes ao mesmo, após o reconhecimento o beneficiário terá 60 dias para solicitar a autorização.
  • Certidão de Nascimento atualizada com emissão no máximo 30 (trinta) dias antes da data de assinatura do Termo de Consentimento e Ciência;
  • Relatório da consulta médica junto aos cônjuges ou ao postulante no caso de não haver relação conjugal em curso, sendo obrigatório constar o registro da data de sua realização e relato da comunicação dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldade de reversão e opções de contracepção reversíveis existentes;
  • Vasectomia: relatório do profissional responsável pela avaliação psicológica do paciente indicando não haver restrições quanto às suas condições de decisão acerca da realização do procedimento.

Obs.: É vedada a realização de laqueadura tubária em mulheres durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos de comprovada necessidade pelo médico solicitante.

Implante de DIU

Para os postulantes ao reembolso de despesas relativas ao implante do dispositivo intra-uterino (DIU) de cobre – TCU380, DIU de cobre multiload ou DIU hormonal mirena, são necessários os seguintes documentos:

  1. Relatório médico indicando data dos exames pré-implante, indicação clínica (CID-10) e a data do implante;

  2. Recibo médico original, desmembrando o custo do procedimento e da consulta médica;

  3. Nota fiscal original e quitada da aquisição do DIU, com identificação do modelo, tipo e nome do fabricante e valor pago pela paciente.

  4. Apenas para o hormonal mirena, é necessário encaminhar também o Termo de Consentimento para Implante do DIU assinado pela paciente. O termo está disponível no site do beneficiário da Care Plus, menu 4. Impressos > Termo de Consentimento.

Quimioterapia, radioterapia, diálise ou hemodiálise

Os reembolsos das despesas com quimioterapia, radioterapia e de diálise e hemodiálise devem ser feitos dentro da verba limite anual ou dos valores estabelecidos no plano contratado, inclusive medicamentos adotados no ato de sua realização e os adjuvantes no caso de quimioterapia.

Documentos necessários:

  1. Relatório médico com patologia, tempo de acompanhamento e existência, diagnóstico ou CID10 e tipo do tratamento indicado, juntamente com os laudos de exames que ampararam a indicação;
  2. Para radioterapia é necessário o laudo do planejamento terapêutico global com indicação do número de campos a ser utilizado no tratamento;
  3. Para quimioterapia é necessária a Prescrição médica constando o nome dos medicamentos quimioterápicos e adjuvantes indicados e a sua forma de administração;
  4. Original da nota Fiscal e/ou recibo, indicando o número de sessões realizadas e suas respectivas datas, bem como materiais e medicamentos e forma de ministração.
Fisioterapia, RPG, aquaterapia, fonoaudiologia e acupuntura

Após realizar o tratamento de fisioterapia, fonoaudiologia e acupuntura em um prestador que não faz parte da rede credenciada da Care Plus, envie os recibos/notas fiscais originais e os documentos necessários para a Care Plus.

Os reembolsos serão feitos dentro dos valores estabelecidos no plano contratado, que poderão ser obtidos com a solicitação de uma prévia de reembolso.

Documentos necessários para fonoaudiologia:

  1. Relatório do fonoaudiólogo com data, contendo a indicação clínica, tempo de acompanhamento e de existência da patologia;
  2. Nota fiscal quitada e/ou recibo original, indicando:
    • Quantidade e dias das sessões realizadas;
    • Nome do profissional responsável por sua realização;
    • Carimbo do CRFA do profissional, constando o nome e número de registro.

Documentos necessários para fisioterapia/ RPG/aquaterapia

  1. Relatório médico com data contendo a indicação clínica, quantidade de sessões necessárias, tempo de acompanhamento e de existência da patologia;
  2. Laudos de exames que amparam a indicação e planejamento terapêutico para o tratamento ou acompanhamento;
  3. Nota Fiscal Quitada e/ou Recibo original, indicando:
    • Quantidade e dias das sessões realizadas;
    • Nome do profissional responsável por sua realização;
    • Carimbo do CREFITO constando o nome e número de registro.

Documentos necessários para acupuntura

  1. Relatório do Médico solicitante com data contendo a indicação clínica, tempo de acompanhamento e de existência da patologia;
  2. Laudos de exames que amparam a indicação e planejamento terapêutico para o tratamento ou acompanhamento;
  3. Nota Fiscal quitada e/ou recibo original, indicando:
    • Quantidade e dias das sessões realizadas;
    • Carimbo do CRM do profissional responsável pela realização, constando o nome e número de registro.

Obs. 1: Para tratamento de acupuntura, quem deverá solicitar e realizar o tratamento é somente o médico (detentor de CRM).

Obs. 2: Recibos e notas Fiscais devem ser apresentados em até 365 dias a contar a partir da data de realização do procedimento. Se forem apresentados fora deste prazo, não serão reembolsados. de CRM).

Psicoterapia, nutrição ou terapia ocupacional

Para solicitar reembolso para psicoterapia, terapia ocupacional ou sessões com nutricionista, envie para a Care Plus os Recibos/ Notas Fiscais originais mais os documentos necessários, abaixo relacionados.

Psicoterapia/ Psicologia:

  • Para solicitações cujo CID informado dá direito a 18 sessões – relatório do psicólogo.
  • Para solicitações cujo CID informado dá direito a 40 sessões - relatório do médico. No caso de CID F31 ou F33, é recomendável o envio do Formulário psicoterapia F31 e F33 (menu Impressos/Downloads), preenchido e assinado pelo beneficiário e seu psicólogo e/ou médico. É opcional, entretanto inclui informações que poderão agilizar a análise do seu processo.

Nutrição:

  • Para reembolso das primeiras 6 consultas/sessões, será necessário enviar nota fiscal e/ou recibo original, indicando a quantidade e dias das sessões realizadas, nome do profissional responsável por sua realização, carimbo do CRN do profissional, constando o nome e número de registro.
  • Para reembolso de mais consultas/sessões, será necessário enviar também o relatório do profissional médico (CRM) e/ou nutricionista (CRN) solicitante, constando CID-10 e/ou hipótese diagnostica.
Tratamentos odontológicos cobertos pelo meu plano de saúde

Recibos e/ou notas fiscais do tratamento, assinatura do dentista (com carimbo), CRO, CPF ou CGC, nome do paciente, descrição individual (com valores) e detalhada (dentes, faces e/ou áreas) dos procedimentos executados. Para as especialidades de Endodontia, Cirurgia, Prótese e Implante, é necessária a apresentação de radiografias iniciais e finais. Para exames de radiologia, é obrigatória a apresentação do pedido do dentista solicitante.

Vacinas

Para solicitação de reembolso, é necessário encaminhar a nota fiscal/recibo com os valores individuais de cada vacina aplicada, além de:

  1. Para crianças de 0 a 11 meses: não é necessário o pedido médico para vacinas do calendário infantil;
  2. Para crianças de 1 a18 anos: prescrição médica ou cópia da carteira de vacinação;
  3. Acima de 18: 3. é necessária a prescrição médica..
  4. Para vacina de gripe, não é necessário enviar a prescrição médica.
Remoção

Os contratos da Care PLus só preveem remoção sob o Regime de Livre Escolha (reembolso), exclusivamente entre hospitais, respeitada a verba contratada e desde que justificada por patologia coberta, comprovada com relatório médico e laudo de exames, quando necessário.

Para a análise de reembolso, será necessário o relatório médico focando a patologia e o quadro clínico do paciente na ocasião da remoção, bem como a via original do comprovante (nota fiscal e recibo) do gasto realizado e itinerário.

Exclusões

Quais as principais restrições dos planos Care Plus?

Observadas as características de cada contrato, as exclusões abaixo observam pontos genéricos da operação Care Plus:

  • Todo e qualquer procedimento não previsto no Rol de Procedimentos da ANS atualizado por meio de RESOLUÇÕES NORMATIVAS nas datas de sua publicação e vigência;
  • Tratamentos clínicos ou cirúrgicos experimentais e medicamentosos;
  • Tratamentos e atendimentos prestados por profissionais da saúde não reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina;
  • Toda e qualquer doença não prevista no CID – CLASSIFICAÇÃO INTERNACIONAL DE DOENÇAS;
  • Procedimento cirúrgico para reconstrução mamária não decorrente de cirurgia para tratamento do câncer de mama;
  • Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim, incluindo fisioterapia de natureza estética, massagem, duchas, natação, hidroterapia, cromoterapia e musicoterapia;
  • Tratamento ou cirurgia para rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
  • Tratamento de caráter social relacionadas ao tratamento de senilidade ou objetivando repouso e serviços e tratamentos em locais como: SPAS, estâncias hidrominerais, sanatórios, casas de repouso e asilos;
  • Internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar ou para convalescença, bem como aquelas destinadas à realização exclusiva de exames de diagnose;
  • Tratamento dentário, mesmo quando feito em hospitalização, exceção feita às cirurgias buco-maxilo-facial;
  • Inseminação ou fecundação artificial, mudança de sexo, métodos de anticoncepção que não aqueles previstos na Resolução Normativa ANS No. 167/2007 para contratos adaptados ou comercializados após a vigência da Lei 9656/98;
  • Eventos realizados em domicílio;
  • Fornecimento de materiais e medicamentos importados não nacionalizados ou que tenham similar nacional;
  • Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
  • Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico e materiais especiais e de síntese (OPM) usados em procedimentos estéticos ou aqueles não cirurgicamente implantados, como botas ortopédicas, palmilhas, óculos, lentes de contato, meias elásticas, cintas abdominais, pernas e braços mecânicos, aparelhos de surdez, perneiras antiembolismo, soutiens, aparelhos dentários, imobilizadores (tornozeleiras, joelheiras, tipoias, coletes, colares cervicais, etc.), engessamento com materiais alternativos, bolsas quentes ou frias, almofadas, colchões especiais, talas plásticas, splints, abdutores, malhas para queimados e assemelhados;
  • Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelo Conselho Federal de Medicina;
  • Enfermagem particular, ainda que em hospital;
  • Implante de células vivas;
  • Necrópsia e autópsia, preparação de corpo, velório e afins;
  • Doenças Profissionais, Acidentes de Trabalho e Patologias Ocupacionais por culpa ou dolo do estipulante ou do usuário, salvo citações de cobertura específicas em contrato ou contratação de Cláusulas Extraordinárias;
  • Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente;
  • Medicamentos para tratamento domiciliar e utilizados em regime ambulatorial, à exceção daqueles previstos por resolução específica da ANS ou ANVISA;
  • Procedimentos diagnósticos e terapêuticos odontológicos, salvo os envolvendo cirurgia buco-maxilofacial sem finalidade estética e que sejam realizados por cirurgiões buco-maxilo-faciais;
  • Rinoseptoplastia sem alteração funcional;
  • Correção de Orelha em Abano;
  • Escleroterapia de veias superficiais, exceto se contratada cláusula específica;
  • Reversão de método contraceptivo cirúrgico (laqueadura, vasectomia, etc);
  • Transplantes, à exceção dos de córnea, rim e autólogos de medula óssea, excluindo-se também, nos casos de não cobertura, as despesas com doadores, bem como procedimentos de apoio ou complementares a estes eventos, exceto se contratada cláusula específica;
  • Tratamento de ceratocone pela técnica C3-R "cross linking";
  • Técnicas e terapias oncológicas não cobertas pelo Rol de Procedimentos da ANS para contratos adaptados ou comercializados sob a Lei 9656/98, como terapias hipertérmicas, radioterapia conformacional e radioterapias de método RMT;
  • Aluguel de equipamentos para uso domiciliar, excetuando-se os previstos em sub-programa específico;
  • Inseminação artificial e procedimentos clínicos, diagnósticos e terapêuticos de apoio a esta técnica, exceto se contratada cláusula específica;
  • Condicionamento físico, à exceção do paciente cardiopata grave ou pulmonar crônico grave, por um período máximo de seis meses;
  • Medicamentos de uso continuado, fraldas descartáveis, absorventes higiênicos, materiais de higiene e limpeza, alimentação e assemelhados, nos programas de internação domiciliar autorizada pela Care Plus;
  • Exames, consultas e quaisquer outros procedimentos para avaliação física visando admissão em cursos, empresas, academias, aulas de educação física, práticas esportivas e afins.

Dicas

Canal de denúncia

As fraudes globais em sistemas de saúde atingem anualmente US$ 800 bilhões e já são cem vezes maiores do que os crimes cometidos contra sistemas financeiros. Entre os crimes mais comuns estão a falsificação de recibos de consultas, exames e cirurgias. Também figuram entre as principais fraudes o superfaturamento de procedimentos hospitalares e declarações falsas sobre utilização de equipamento, materiais ou medicamentos ora utilizados.

As fraudes globais em sistemas de saúde atingem anualmente US$ 800 bilhões e já são cem vezes maiores do que os crimes cometidos contra sistemas financeiros. Entre os crimes mais comuns estão a falsificação de recibos de consultas, exames e cirurgias. Também figuram entre as principais fraudes o superfaturamento de procedimentos hospitalares e declarações falsas sobre utilização de equipamento, materiais ou medicamentos ora utilizados.

A Care Plus a fim de ampliar o escopo e intensificar a gestão dos recursos de seus clientes, passando pelo processo de regulação das solicitações de autorização, reembolso e prévia de reembolso, criou uma área dedicada ao assunto que, além da apuração de denúncias, visa identificar as ocorrências de fraudes aplicando, quando necessário, medidas administrativas junto aos órgãos competentes.

Saiba como evitar a utilização indevida de seu plano, protegendo seus direitos e os recursos de sua empresa.

Exemplos de fraude

  • Não declarar a existência de doenças ao entrar no plano de saúde;
  • Incluir dependentes que não são de fato;
  • Emprestar seu cartão de identificação Care Plus a outras pessoas;
  • Realizar procedimentos não cobertos pelo contrato do plano de saúde e apresentá-los como procedimentos cobertos;
  • Apresentar recibos de procedimentos não realizados;
  • Cobrar por procedimentos não efetuados;
  • Apresentar recibos em duplicidade ou parcelados para aumentar o valor do reembolso.

Se presenciar algum dos exemplos citados acima, entre em contato com a Care Plus pelo seu consultor, corretor ou Central de Relacionamento. Se preferir, utilize nosso canal de denúncias eletrônico clicando aqui.

Central de Relacionamento 24 horas: 0800 13 2992

Quem pode ser acompanhado durante uma internação?

Beneficiários Care Plus possuem direito a 1 (um) acompanhante, maior de idade, na sala de preparo.

Profissionais da saúde

A Care Plus entende o quanto é importante o desenvolvimento de um vínculo de confiança do paciente com o(a) profissional que será responsável por cuidar de sua saúde em todos os níveis, seja no aspecto clínico e de diagnose, na indicação da abordagem terapêutica ou medicamentosa, ou ainda da eventual intervenção cirúrgica que se faça necessária.

O ideal é iniciar esta busca por um clínico geral, que é o médico generalista capaz de identificar que tipo de especialista é adequado para acompanhar seu quadro, se necessário, e lhe prestar a melhor atenção e dedicação ao seu caso.

A rede Care Plus conta com um bom volume de prestadores e, caso queira, disponibilizamos um suporte para identificar algum que se encaixe nas suas necessidades específicas.

Gestão Médica

Na hora de buscar uma especialidade, é importante identificar a sua necessidade clínica e, para lhe ajudar, colocamos à disposição a área de Gestão Médica junto à qual você pode detalhar seu quadro de saúde e. Com base nisto, a Care Plus lhe sugerirá inicialmente três profissionais, com formação específica voltada ao seu caso para que você possa se consultar.

Para acessar este serviço, encaminhe um e-mail para gestaomedica@careplus.com.br ou contate diretamente um de nossos profissionais pelo telefone (11) 4197-9020 Outra opção é acionar um dos Consultores de Atendimento que atende sua empresa.

Qual a maneira mais adequada de usar o plano de saúde?

A rede Care Plus é composta por hospitais, laboratórios, clínicas e equipes médicas de referência focadas na qualificação técnica e na capacidade de cada um dos envolvidos no cuidado com sua saúde. Mas o uso adequado do plano de saúde vai além da qualificação de sua rede.

A análise das Pesquisas de Satisfação realizadas junto aos beneficiários Care Plus demonstra que a grande parte dos transtornos relatados poderia ser evitada mediante maior conhecimento sobre as dinâmicas que envolvem seu plano de saúde.

Conheça melhor seu plano!

Em muitos casos, utiliza-se um serviço que demanda maior dedicação de tempo para obtenção de autorizações, documentações complementares por desconhecimento da existência de outras facilidades, de equipes médicas de referência, por falta de conhecimento acerca dos canais aos quais se pode recorrer ou por supor a aplicação de regras de atendimento que não existem.

Para tentar minimizar este quadro e manter seus beneficiários sempre informados sobre seus direitos e deveres em relação ao seu plano, a Care Plus busca oferecer dicas importantes para auxiliar na gestão da própria saúde.

Em caso de dúvida acione os canais de relacionamento Care Plus:

  • Central de Relacionamento 24 horas – 0800.13.2992
  • Personal Assistance– (11) 4197.9099.
  • E-mail - qualidade@careplus.com.br

Ou as consultoras que atendem à sua empresa, ou pelo e-mail:

Como otimizar a consulta e sair sem dúvidas?

Torne o contato com o profissional médico, durante a consulta, um momento de troca de informações e esclarecimento de todas as dúvidas que tiver sobre seus sintomas, suas preocupações, dificuldades e, principalmente, não deixe de relatar todo seu histórico de saúde e doença, e também de sua família.

Pequenos detalhes a respeito do seu dia a dia, seus hábitos, exames realizados, medicamentos que tomou ou faz uso eventualmente e mesmo doenças que acometeram seus pais e avós são muito importantes, podendo determinar riscos e a forma como o seu problema de saúde, se houver, será diagnosticado, e, principalmente, não saia da consulta se ficar com alguma dúvida, nem deixe de perguntar sobre algum medicamento que lhe for receitado, exame, tratamento ou cirurgia que lhe forem prescritos, inclusive se tiver algum questionamento sobre a sua necessidade.

Durante uma consulta médica, é frequente que os pacientes ou o próprio médico desviem do assunto em questão e discutam pontos não tão importantes para o esclarecimento da doença.

Por isso preparamos algumas orientações para que você possa aproveitar melhor o tempo que passa com os médicos.

O que é uma consulta médica?

Consultar um médico significa obter informações a respeito de algum problema de saúde. Você será questionado sobre uma série de coisas e deve dar as respostas bem objetivas e sinceras sobre o problema em questão. Veja algumas dicas para uma boa consulta no próximo tópico.

Evite chegar atrasado. Você certamente estará atrapalhando outras pessoas. Da mesma forma, chegar muito adiantado também poderá causar transtorno nas acomodações e horários de funcionamento do consultório. Programe-se para chegar na hora marcada.

O acompanhante só é necessário caso possa dar informações úteis sobre o paciente. Do contrário, pode haver até certo constrangimento na presença de acompanhantes não familiarizados com o problema.

Procure fazer um resumo do seu problema antes da consulta. Coloque os fatos em ordem cronológica, do início do quadro de sintomas até o dia da consulta. Se possível, escreva para não esquecer.

Anote todos os medicamentos que você toma habitualmente ou tomou durante o período em que esteve adoentado, mesmo se, aparentemente, não tenham relação com o quadro. É importante, se possível, levar consigo as receitas destes medicamentos.

Leve todos os exames relacionados à sua doença atual. Nunca jogue fora exames antigos, mesmo os que tiverem resultados normais. É muito importante saber que, naquela época, você estava bem. Assim, o médico pode ter uma ideia aproximada da época de instalação da doença.

Esclareça todas as suas dúvidas na consulta. Se precisar, anote o que o médico lhe disse, assim não precisará telefonar e perguntar o que já foi discutido e também poderá manter sempre perto de você para tirar alguma dúvida.

O resultado do tratamento depende de você, de suas informações, de sua dedicação em tomar a medicação e dos cuidados recomendados.

O que fazer se a consulta não atender minhas expectativas?
Se ao sair de uma consulta identificar que a atenção que lhe foi dedicada não for satisfatória, não aguarde receber uma ligação de pesquisa. Sinalize! Envie um e-mail para qualidade@careplus.com.br com o assunto "CONSULTA - RECLAMAÇÃO" e relate seu atendimento. Isto nos ajuda a melhorar constantemente o padrão de atendimento, sinalizando aos prestadores para que corrijam sua postura e substituindo aqueles que não tenham no seu "DNA" a cultura de dedicar à consulta o tempo suficiente para ouvir o paciente. A satisfação neste item na série histórica de pesquisas é de 97%.
A relação com o médico acaba ao final da consulta?

Ao escolher o(a) profissional médico(a) que irá cuidar de sua saúde, é importante estabelecer um canal de comunicação que lhe permita esclarecer dúvidas e acionar no caso de eventualidades ou emergências. Não deixe de pedir seu celular, telefone de emergência e e-mail para contato.

A relação médico/paciente não deve se restringir ao ambiente do consultório e demanda atenção nos casos de emergência que surjam. É comum os especialistas disponibilizarem telefones de emergência. Não se acanhe em solicitar e manter em sua agenda do celular, na agenda do escritório e junto aos seus familiares para alguma necessidade.

O profissional da rede de atendimento também realiza cirurgias?

Se a indicação para o procedimento for prescrito por profissional da rede credenciada habilitado para sua realização, todas as despesas com os seus honorários diretos da cirurgia serão suportadas pela Care Plus. Além disso, não haverá necessidade de emissão de prévia de reembolso para honorários, pois este profissional, neste caso faz parte da rede e está contratado para tal.

Cobrança de eventual diferença de valor
Se houver solicitação, por parte do prestador, de cobrança de eventual diferença de valor ou sinalização da não contratação para atendimento ao procedimento cirúrgico, contate imediatamente a Care Plus através da Central de Atendimento, enviando um e-mail para qualidade@careplus.com.br com o assunto "CIRURGIA - REGISTRO DE RECLAMAÇÃO" ou ligando para a Central de Relacionamento 24 Horas.

Profissional para complementar diagnóstico
Outra situação que precisa ser observada é a eventual necessidade da busca de profissional que complemente o diagnóstico, tratamento ou mesmo atue na cirurgia indicada para a qual o credenciado não possua habilitação ou entenda necessitar de profissional de maior experiência. É importante contatar a Care Plus e sinalizar para que a Gerência Médica o contate e coloque à sua disposição.

Como resumir minha saúde ao médico em tão pouco tempo?

Guarde sempre os exames anteriores, seus laudos e imagens. Se não quiser manter em papel devido ao volume, já é possível acessar o site de todos os grandes laboratórios e consultar o histórico com a senha pessoal que lhe é entregue no ato da sua realização. Esta senha deve ser guardada e utilizada sempre que for a uma consulta para acesso ao banco de dados.

Os seus exames anteriores são ferramentas importantes para seu médico "mapear" seu passado e entender como anda sua saúde, pois permitem comparar, inclusive, a evolução dos resultados de um mesmo exame ainda que solicitado por outros profissionais.

Importante: os exames já realizados e receitas médicas prescritas por outros profissionais devem ser relatados a qualquer profissional que está sendo visitado, pois ajudam na determinação do melhor tratamento e inclusive evitam a medicação equivocada ou conflitante com algum remédio que outro profissional já prescreveu.

A interação medicamentosa é um dos campos da medicina mais importantes a ser considerado na hora da indicação de um tratamento.

Os exames ficam comigo ou com meu médico?

Os resultados, laudos e as imagens dos exames devem ficar sempre com o paciente, pois fazem parte de seu histórico pessoal e são ferramentas importantes para a gestão de sua saúde. Para que os profissionais da saúde tenham acesso a todo histórico dos exames por eles prescritos para seus pacientes, os laboratórios disponibilizam acesso remoto com a senha pessoal atrelada a seu CRM e, por isso, não é necessário que seus exames fiquem junto com seu prontuário na clinica, consultório ou hospital. Exija sempre que seus sejam entregues.

O que fazer com todos aqueles exames já feitos?

Algumas especialidades médicas trabalham com a mesma gama de exames para realizar a avaliação das condições clínicas do paciente. Entretanto, ao consultar mais de um profissional de áreas diversas, o beneficiário acaba não se atentando a isto e, por não ter o hábito de levar consigo os exames realizados, acaba repetindo exames cujos resultados estão dentro da faixa de validade considerada útil pelos próprios laboratórios e aceita pelos médicos. Isto acaba onerando o custo da saúde e consequente os gastos de sua empresa com o benefício, que poderiam ser alocados com a concessão de novos serviços e coberturas.

Veja este exemplo: Ginecologistas, Cardiologistas e Endocrinologistas prescrevem os mesmos exames de patologia clínica e hormônio e seus resultados têm uma janela de validade de até 180 dias.

Por isto, divida sempre a informação do que já lhe foi prescrito com o seu médico e evite repetir exames sem necessidade, inclusive os realizados no eventual atendimento de pronto-socorro após o qual a busca de um clínico deve ser o caminho natural para qualquer usuário.

Posso fazer exames laboratoriais em casa ou no escritório?

Beneficiários dos planos Executivo II, Master e Master I residentes nas localidades abaixo contam com o serviço de coleta de exames laboratoriais, em casa ou no escritório, com a comodidade de fugir dos congestionamentos, segurança e maior integração com seus familiares, já que permite agendar a coleta nas primeiras horas do dia, inclusive aos sábados.

Para agendar a coleta, basta ligar a central dos laboratórios indicados abaixo com o pedido médico e a carteirinha em mãos e se informar sobre os preparos necessários para cada exame e se certificar se o local de sua residência ou escritório é atendido pelo serviço.

A prescrição médica precisa ter o nome completo do paciente, o nome dos exames a serem realizados e a hipótese diagnóstic, deve ser assinada e datada (emitida com no máximo 60 dias) e conter a especialidade, assinatura e carimbo legível com nome e CRM do médico.

Localidade Prestador Agendamento
Grande São Paulo e ABC Laboratório Delboni Auriemo (a partir de Executivo II) (11) 3049.6999
Cidade de São Paulo Centro de Diagnósticos Brasil (CDB) (11) 5908.7222
ALTA – Excelência Diagnóstica (11) 3003-5554
Salomão & Zoppi (11) 5576.7878
Laboratório Sírio Libanês (11) 3394.0800
Santos, Guarujá, Praia Grande e São Vicente Laboratório Delboni Auriemo (13) 4004.6999
Cidade do Rio de Janeiro Laboratório Bronstein (21) 2227.8080
Laboratório Labs Cardiolab (21) 2538.3604
Laboratório Richet (21) 3184.3000
Quando o pronto socorro deve ser utilizado?

A dificuldade em conciliar a agenda das necessidades básicas de saúde com a rotina de trabalho e dos profissionais médicos acaba fazendo com que o pronto-atendimento ou pronto-socorro seja utilizado para atendimento de casos que não se caracterizam como emergência ou urgência. Por isto, é importante entender o que caracterizam esses casos:

• Urgência- é uma ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata.

• Emergência- é uma constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento médico imediato.

Não deixe de procurar o Pronto Socorro em caso com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata, como quedas, fraturas, acidentes, infarto do miocárdio e infecção grave.

Quando evitar o pronto-socorro:

Evite ir ao Pronto Atendimento se o objetivo é realizar consultas, exames eletivos, continuidade a tratamentos ou ainda busca por um profissional para ser o seu médico de referência, pois, neste caso, o indicado é procurar um especialista e agendar uma visita eletiva em seu consultório médico.

Abaixo indicamos alguns exemplos de exames e terapias que não devem ser realizados no pronto-atendimento, por não serem determinantes para a resolução de casos emergenciais.

  • Teste Ergométrico Computadorizado;
  • Holter;
  • Ecocardiograma fetal;
  • Fisioterapias;
  • Curva Glicêmica
  • Beta HCG Urinário (teste de gravidez);
  • Prova de Função Pulmonar;
  • Quimioterapia;
  • Cintilografia;
  • Densitometria Óssea;
  • Urografia;
  • Ultra-sonografia Morfológico Fetal;
  • Ultrassonografia Órgãos e Estrut. Superficiais (Inclui: mamas, tireóide, cervical);
  • Ressonância magnética;
  • Angiotomografia;
  • Colonoscopia;
  • Aplicação de alguns Antibióticos (com exceção do Benzetacil).

Importante: mantenha atualizada sua agenda de consultas médicas regulares e retorno com pediatras, ginecologistas e clínicos gerais, além dos especialistas que são os responsáveis por cuidar da saúde preventiva, diminuindo desta forma, visitas desnecessárias a pronto-atendimentos e/ou pronto-socorros.

Cirurgias com materiais de alto custo

Sempre que um procedimento cirúrgico necessitar da utilização de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPME), o médico solicitante deve justificar a indicação dos materiais e indicar três opções de marcas (fabricantes) diferentes que atendam às características especificas de cada material, conforme parecer do Conselho Federal de Medicina (CFM). Estas marcas devem estar devidamente registradas e regularizadas junto à ANVISA.

Segunda Opinião Médica

Ao indicar que o beneficiário passe por uma segunda opinião médica, composta por médicos renomados vinculados ou não à Rede Credenciada da Care Plus, o beneficiário tem a segurança de que o tratamento que está sendo solicitado por seu médico é de fato o mais adequado para seu caso. É uma segurança para todas as partes. No geral, 89% dos beneficiários demonstram satisfação com o atendimento do médico que realiza a segunda opinião.