Trago Verdades surgiu para desvendar e combater fraudes na utilização do benefício saúde Care Plus.
Para isso, nosso símbolo da identificação de fraudes, Inspetor Frau, convoca clientes, parceiros(as) e colaboradores(as) para participarem dessa iniciativa contra práticas de má-fé e ações fraudulentas.
#BoasAtitudesGeramBonsPlanos e quanto mais pessoas engajadas em proteger o benefício, melhor para a sustentabilidade do plano.
A campanha Trago Verdades tem objetivo de identificar as principais ações suspeitas e fraudulentas que ameaçam a sustentabilidade do plano de saúde e do bem-estar dos(as) nossos(as) beneficiários(as). Conheça as principais delas:
Solicitação de reembolso sem pagamento prévio dos procedimentos realizados
Sob o pretexto de facilidade para o seu cliente, estabelecimentos mal-intencionados dizem que se responsabilizam pelo processo e só cobrarão o que ele receber de reembolso. Mas, na realidade, o que fazem é afastar o paciente da informação sobre os custos do serviço e ele não tem como entender os impactos daquela prática. Cria-se o mecanismo de incentivo para que exames desnecessários sejam realizados. O bem do paciente não é visado.
Falsas propagandas de cobertura de tratamentos estéticos pelo plano e solicitação dos dados pessoais para pedido de reembolso
Muitas vezes, os estabelecimentos mal-intencionados cobram por procedimentos que sabem ser cobertos pelos planos de saúde, mas, na verdade, realizam procedimentos sem cobertura, mascarando sua realização. Como vendem a facilidade do “reembolso assistido”, a prática não é percebida e é ainda mais preocupante nas situações em que expõe a privacidade dos dados da família.
Fraudes financeiras cometidas por meio de acesso aos dados pessoais do beneficiário
Há, ainda, o risco de uso indevido de informações pessoais do grupo familiar, com danos potenciais inimagináveis. Estes fraudadores solicitam, por exemplo, prévias de reembolso em nome do beneficiário, buscando saber o limite máximo a ser cobrado nos exames que terão o reembolso solicitado, sem pagamento prévio.”
Uso indevido do plano
Uma ação que pode parecer inofensiva para alguns, mas que constitui fraude e prejudica a sustentabilidade do benefício, prejudicando todos os colegas de trabalho que usufruem do benefício concedido por seu empregador. Não participe destes esquemas!
Quebra de recibos para pedido de reembolso
Quando há quebra de recibo, pelo menos um dos documentos incorre em falsidade ideológica, uma vez que remete a um serviço que teria sido prestado em uma determinada data, mas na realidade nunca ocorreu. Percebem como isso é claramente uma fraude?
Solicitação de exames em excesso
Fique ainda mais atento caso a clínica “recomende” um determinado laboratório, ainda que disfarce isso de conveniência, oferecendo posto de coleta dentro do próprio estabelecimento ou próximo a ele. Muitas vezes, estes exames são processados por laboratórios que você pode acessar via rede credenciada, de forma que possam verdadeiramente sair sem custo e sem enganações.”
Fracionamento de cobrança entre titular e dependentes
Não encare com naturalidade esta situação. Este é um caso de fraude.
Concentração de exames em um só local
Sem gerar nenhum benefício para o cuidado com a saúde do paciente. Muitas vezes, esta situação está associada a outra má prática. Os únicos beneficiados com esta situação são os médicos, as clínicas e os laboratórios fraudadores.”
Expõem os beneficiários(as) a riscos desnecessários, como os envolvidos em excesso de exames de imagens, por exemplo.
Comprometem os resultados das empresas, elevando os custos com o plano de saúde que é oferecido como benefício. Isto também pode acabar afetando o(a) beneficiário(a).
Interferem nas negociações de contrato, podendo levar ao aumento do custo do plano da coparticipação e até mesmo a downgrade de planos.
Podem provocar o cancelamento do plano e a substituição dele por outro muito inferior.
Elevam os riscos de exposição de dados sigilosos, como informações pessoais ou de familiares e, consequentemente, de ataques virtuais.
Nunca compartilhe dados pessoais
Jamais compartilhe as senhas do aplicativo ou site, nem o número da carteirinha. Também não se deve emprestá-la a terceiros(as). Nenhum processo lícito requer que alguém, fora você mesmo, saiba seu login e senha.
Fique atento às movimentações no seu plano
Acompanhe sempre o demonstrativo de uso do plano de saúde pelo aplicativo e pelo site. Caso não reconheça alguma das formas de utilização, esclareça suas dúvidas por meio dos canais de atendimento ou faça uma denúncia.
Desconfie de promessas com resultados imediatos
Não acredite em promessas milagrosas de clínicas que dizem garantir resultados imediatos e se oferecem para verificar valores de reembolso ou solicitá-lo em seu nome. Aliás, isso pode ser um risco à sua saúde. Cuidado com as promessas!
Observe o comportamento dos(as) prestadores(as) de saúde
Fique alerta a clínicas com práticas abusivas ou condutas duvidosas, como o direcionamento para determinados laboratórios, solicitação de assinatura em guias em branco e de login e senha. Desconfie de informações conflitantes, como anunciar no site que atende uma operadora e posteriormente informar que na realidade trata-se de reembolso assistido. Denuncie em casos de suspeita.
Recuse práticas desonestas para reembolso
Caso seja induzido a praticar reembolso por meio de quebra de recibo, mascaramento de procedimento não coberto, reembolso auxiliado, ou reembolso assistido como se fosse um procedimento coberto, não aceite. Esta não é uma prática aceitável – é fraude!”
Denuncie sempre que tiver suspeita de alguma prática irregular ou ação de má-fé. Faça parte da campanha Trago Verdades. #BoasAtitudesGeramBonsPlanos.
Canal de denúncia
Neste artigo, redigido pelo Dr. Rodrigo Falk Fragoso e publicado pelo Migalhas, ficam claros os mecanismos da ação criminosa conhecida como “Fraude do reembolso sem desembolso”. Clique no botão abaixo e entenda mais sobre o assunto a partir dos pontos expostos pelo advogado.
Saiba maisSolicitação de reembolso sem ter efetuado o pagamento pelo serviço realizado
